人因失误和可靠性管理：重视人力资源的重要性

作为维修人员，人们长期关注设备功能的可靠性、可维修性，以提高设备可利用率和效率，但往往忽视对使用设备的人本身可靠性的研究。一项瑞典的计算机设备管理记录表明，5个瑞典的企业中20000多个设备异常事件中有30%是人为造成的。如果按照损失费用计算，人为造成的达到37%。瑞典的一项海运事故统计资料表明，三年内80%的海运事故是由人为的失误造成的，而航空事故的数字也大体如此。

如果把人看成生产系统的一个部件，这个部件能够：

1）直接与材料打交道（装配）。

2）利用机器生产产品。

3）对一个自动化机器进行监视。

人与设备的关系如图4-34所示。

图4-34 人与设备的关系

每一类工作需要不同的技巧，而维修人员甚至需要3种技巧，他们既是能工巧匠又是故障诊断专家。如果按照著名科学家Jens Rasmussen的SRK模型，人类行为可以分为三类：

1）以技艺为基础的行为（如驾驶员给汽车换档）。

2）以规则为基础的行为（如遵守交通规则）。

3）以知识为基础的行为（如寻求一条最佳路线）。

人的另一个特点是记忆能力。一个是瞬时记忆能力，即同时刻能记忆多少单元；另一个是长时间的记忆能力，即长时间记忆大量信息的能力。

人类还有一个特别的能力，是大脑处理信息的带宽。虽然每秒进入人脑的信息为10⁹bit，输出的信息为10⁷bit，但人自觉处理的信息却只有10²bit。人类信息处理的模式如图4-35所示。

无论是注意力的分散、心理反应机制还是习惯固定模式的作用，都可能造成人类工作的差错。按照人类错误的外延分类方式，这些差错可以分成“动作被忽略、太早、太晚、太多、太少”等。图4-36示出了人类失误模型。

图4-35 人类信息处理模型

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图4-36 人类失误模型

为了减少人类错误、提高人的可靠性，人们研究了一些基本方法，如设备本身的安全保险设施、报警装置及对人员的培训程序等。“失效模式及其有效性分析”被证明是一种简单有效地针对具体问题的方法。

一些科学家认为80%以上的失误是由于管理不善造成的。当我们在对事故进行调查时，多问几个“为什么？”，就会发现可能有管理上的漏洞出现。管理可以在以下几个方面影响人为的失误：

1）组织结构不合理。

2）工作划分不科学。

3）定量化、目视化、标记化、现场管理不善，没有做到让容易发生的失误很难发生，让难于做正确的事情容易实现。

4）对人员的培训不良。

5）企业文化、员工愿景、心智模式、学习氛围不良。

6）对资源的投入不足。

结论：要提高设备的可靠性，也要提高人的可靠性，从管理做起。由此再一次证明，企业防止人因失误的大道理仍然是：成也管理，败也管理。

作为总结，我们把人类可靠性评估的过程归纳如图4-37所示。

图4-37 人类可靠性评估过程

按照美国工程师海因里奇关于安全规律的统计三角形，330件意外，其中29件可能造成伤害，其中1件是严重伤害（可能是死亡），如图4-38所示。如果要大面积减少严重伤害（死亡），就要严格控制和减少意外的发生。试设想，如果生产现场的意外已经减少到3件，则按照海因里奇的规则，严重伤害就会不足0.01件，接近于“零”。

图4-38 海因里奇安全统计三角形

为了减少意外发生，一些企业还制定了全员参与定期提出安全警示报告制度。要求每个成员，定期提出他认为可能造成伤害的发现，并提出改善建议。如果提出的内容确实，解决方案可行，组织将给予奖励。这样，安全隐患就置于全员的监控之中。