新农合制度下存在的医疗保障问题

新农合存在的问题也是医疗保障制度中面临的共同问题和特殊问题。

在保险制度中，作为医疗服务的供给方，存在成本过高的动机，在新农合制度下，一样存在。这主要体现在农民平时（无大病时）购买的药品价格更高。

据“湖南省新型农村合作医疗信息网”的一封群众来信显示，“现在农民除了患特殊的重大疾病外，患中度或一般的病，农民个人所支付的医药费用比过去没有参加农村合作医疗时要高得多：一是乡镇卫生院规定，患者看病，金额在200元以上才可报销，超过200元才能报销50%；二是检测式样多，检测费用高；三是药价贵，医生随意多开药，药也只能到指定的乡镇卫生院购买。过去农民看一般的病，只需花上几十元或是百来元就行了，现在，最少要花200元以上，稍微重一点的感冒，至少要花几百元甚至上千元。乡村干部和村民普遍反映，现在一些乡镇卫生院是吃‘两头’，一头吃农民，一头吃政府。农民参加合作医疗后，一般情况下不是减轻了他们的负担，而是加重了负担”^[18]。

正如程令国等人指出的，医疗服务利用率的提高成为新农合影响参合者健康水平的一个重要渠道，但农民实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。这使参合者对新农合的反应是增加医疗消费而非减少医疗支出。^[19]因此，新农合固然有很好的健康绩效，但对农民的经济绩效却并不明显。

在对江西省婺源县进行的一项调查发现，新农合制度已经基本上被农民群众所接受和了解，知名度和参合率较高。但是，调查发现，农户对新农合的整体满意程度从2010年达到峰值后一直在下降中。调查认为，原因在于参合费用增加，而农民对新农合的了解不全面和不到位，而且制度中存在的问题，比如异地保险困难等损害了新农合的效应。^[20](www.xing528.com)

张小娟等人对6省14县的调查指出，大部分地区住院实际补偿比超过50%，个人自付次均住院费用占农民人均纯收入的比例部分县2013年有所下降。但是，调查认为，住院实际补偿比提升乏力，群众医疗费用负担缓解不明显。基金可能存在监管乏力的问题，且风险较高。^[21]

作为新农合制度的核心和关键——医疗费用实际报销比例的高低，直接关系到农民得到真正实惠的程度。在实践中，广大农民在缴纳了个人医疗保费之后，一旦发生大病，首先想到的是：就医治病是否有报销、报销比例的高低、医疗服务费用的起付线和封顶线如何以及如何获得报销补偿。

新农合的推行使社会和理论界关注对农民医疗消费的影响，较少关注对医疗供给的影响。但是，新农合的推出，的确也影响了医院和卫生院等医疗部门的供给行为。如目前一些医院和医生把合作医疗经费当作过去公费医疗经费看待和使用，随意检测化验、随意多开药乱开药的行为，在城镇医疗保障体系中同样是一个问题。这主要是在医疗保障体制中作为医疗供给方的自利行为，也是制度的内在缺陷。如何制止这样的行为？制度应该提出纠正的方法？关键在于信息的公开。有的地方在尝试支付方式改革，推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，以控制医药费用的不合理支出。

新农合是解决农村大病的医疗保障问题。其实，更为有效的农村医疗服务应该着眼于农村的公共卫生建设，从治疗型服务转到预防性服务。这既符合整个医疗体系提高健康水平的目的，也可极大地缓解农村医疗难的问题，对农村人力资本发展和经济发展都有极大的促进作用。