医疗保险基金管理工作的历史重要节点及优化策略

（一）保障参保企业和职工权益，切实发挥电力社保保障作用。

20年来，电力社保中心严格按照保险基金使用办法和费用支付办法，秉承“按制度办事、及时受理业务、服务广大病患、保障参保职工”理念，积极面对医保“享受待遇人员多，费用报销量大，审核工作量大和日常工作重复性强”的特点，从狠抓日常业务着手，进一步加强政策研究和管理创新。及时受理参保职工各类待遇费用报销申请，认真审核报销票据和证明材料，及时结算各项费用，多年来，全心全意做好了各类费用审核报销结算，及时处理解决好职工疑难问题，为患病职工排忧解难，不断提高管理水平和服务能力的同时，切实发挥好了电力社保中心医疗保险保障作用。

（二）实现复杂业务简单化，经办业务精细化。

电力社保中心在做好医疗保险日常管理的同时，按照精细化和流程化的管理思路，组织各参保单位对岗位职责和工作内容进行详细梳理，形成了详细的岗位工作标准和业务经办流程图，以图示人、以图明事，做到按流程管理，实现了复杂业务简单化、经办业务精细化，进一步提升了保险管理水平。

（三）基金总体运行良好，实现“以收定支、收支平衡”管理目标。

电力社保中心不断完善医疗保险管理办法和内控制度，努力提高职工医疗保险待遇支付水平，加大专项基金管理力度。医疗保险基金总体运行良好，实现了基金“以收定支、收支平衡”的管理目标和“医疗保障职工”的保障目的。多年来，基金收入做到应收尽收，无欠费和欠缴情况。在基金支出上，实现了基金收入和支出的相互平衡，并实现了略有结余的基金运行原则。

（四）医保基金有序结转，医保体系正常运转。

电力社保中心每年组织召开电力企业医疗保险领导小组会议，审议工作总结和基金使用情况，决策重要政策调整事项。每年进行医疗保险基金预决算，按期完成年报和预决算编制，经社保局审核同意后执行。每年召开年度决算会，组织进行业务决算和基金决算，保证医保基金有序结转和正常运转。

（五）改变结算年度，持续单独运行，继续维持较高待遇水平。

2013年，省人社厅、省财政厅联合下发《关于规范企业（行业）内部运行社会保险基金管理工作的通知》（甘人社通〔2013〕196号）和《关于企业（行业）内部运行社会保险基金实行收支两条线管理的通知》（甘人社通〔2013〕304号），要求自2013年7月1日起，行业社会保险实行基金“收支两条线”管理。

中心经过综合分析研究和领导小组决策，决定自2014年起，行业医疗保险开始实行“按自然年度结算”“按月建账”和基金“收支两条线”管理，并将2013下半年作为过渡期，试行“按月缴费、按季申请、按季拨付”的管理模式。2014年，及时更新管理工具，积极探索解决了运行初期各类问题，全面实现医保基金“收支两条线”管理，在各项管理均符合省人社部门要求的基础上，维持了电力行业较高的医保待遇政策水平，保证了电力行业医疗保险良性可持续运行。

（六）形成常态化培训机制，大力提高工作质效。

电力社保中心一直将保险政策培训作为一项重要任务常抓不懈，坚持在培训内容和培训形式上下功夫，创建各种学习交流平台，形成了常态化培训机制，极大的提高了管理人员政策水平和业务经办能力，提高政策解释和化解矛盾能力，进而提高工作质效，有效促进公司医保工作良性发展。

（七）全面升级补充医疗服务，进行成果发布推广。

开展补充医疗保险委托报销服务提升，优化补充医疗报销卡功能，突破传统刷卡局限，推出了附属电子卡，开通手机APP电子支付功能，同时，将报销卡使用范围扩展至全国，刷卡网点增加至17702个，拓展拓宽了多项增值服务，报销卡使用方式更加便捷，使用范围迅速扩大，受到了各方广泛好评，率先走在了国网公司前列。

（八）为县公司员工办实事，彻底解决县公司补充医保运转不畅问题。(www.xing528.com)

根据党委会议精神，快速准确确立县公司补充医保运作原则，全面开通县公司所在地刷卡网点，开展县公司现场培训，用时45天全面完成县公司补充医保全面启动和结余资金委托报销工作，彻底解决了县公司补充医疗保险运转不畅和国网考核指标不达标的问题。有效开展管理提升项目，助推管理和服务全面提升。提出了详细的企业补充医疗保险委托第三方管理和服务提升项目实施方案，以项目管理的思路和手段，助推公司管理和服务全面提升，获得公司2018年度管理创新成果二等奖，同时获全省现代化创新优秀成果一等奖。

（九）持续强化基金稽核监管，确保基金安全完整。

主动接受监察、审计、财务等部门监督，并将外部审计配合监管机制常态化，持续发挥检查监督作用，全面监控基金收支运转全过程。同时，组织开展审计整改回头看，对历年已审计单位整改情况进行跟踪直至整改到位，确保各项业务经办规范和基金安全完整，确保审计检查问题整改到位。

省人社厅委托中介机构对电力行业2012年-2014年社会保险运行及基金管理情况，以及对省公司2015年社会保险管理工作等历次全面审计中，根据审计反馈，中心各项社保管理工作扎实有效、制度规定健全、业务流程严谨、资金运行安全，管理上无违反政策现象，专项基金无违规使用和挤占挪用现象，中心各项经办保险业务得到了上级管理部门和审计组的充分肯定。

（十）注重政策研究，持续保持行业较高待遇水平。

基金收支平衡是社会保险经办管理水平的一项重要指标，是行业能持续单独运行的重要前提，也是保证参保人员切身利益的重要保证。在甘肃省医保管理面临基金吃紧的情况下，电力行业注重政策研究，注重数据测算和分析，基本医疗保险基金相对持平、略有结余，未发生收不抵支和降低职工医疗待遇情况，极大地保障了参保职工切身利益。

2014年起，兰州市社保局将兰州市基本医疗保险统筹基金企业缴费比例由6%上调至8%，但电力行业在保持缴费比例6%不变的基础上，和甘肃省各地州（市）相比仍可以保持较高待遇水平。

（十一）生育保险实行低费率征缴、高标准待遇支付。

根据原劳动部《关于发布〈企业职工生育保险试行办法〉的通知》（劳部发〔1994〕504号）以及《甘肃省企业职工生育保险试行办法》（甘劳发〔1997〕第208号）生育保险费按“以支定收，收支基本平衡的原则筹集，但不得超过工资总额的百分之一”的有关规定，按照《甘肃电力企业生育保险实施办法》（甘电司社保〔2004〕6号）精神，从2004年启动运行以来，中心一直秉承“以支定收，收支基本平衡，基金略有结余”的原则实时调整生育保险缴费费率，多年来企业缴费费率较低，基金累计结余较少，为企业持续节约成本，又为员工提供高标准待遇保障。

（十二）电力行业代管企业移交地方管理。

2013年，省社厅、财政厅联合下发《关于规范企业（行业）内部运行社会保险基金管理工作的通知》（甘人社通〔2013〕196号），要求电力行业对社会保险挂靠行业管理的企业进行剥离，实行社会保险属地化管理。2019年，为切实有效落实国网公司审计问题整改，开始推进代管企业基本医疗保险移交，鉴于此次移交对行业基本医疗保险管理影响较大，涉及医保管理上“连续工龄计算”和“离退休人员接管”等诸多问题，中心积极与有关部门沟通，及时了解代管企业和地方社保管理机构协商情况，多次向有关管理机构进行专题汇报，顺利指导并实施完成代管企业医疗保险移交属地化管理。涉及移交单位共计45个，移交兰州市医保局单位36个，移交人员共计21651人，其中：在职人员13861人，退休人员7790人。2019年11月30日，电力社保中心同兰州市医保局签订移交协议，2019年12月1日零时起，电力行业代管企业正式纳入兰州市医保局统筹管理。

（十三）国网甘肃省电力公司直属单位移交地方管理。

根据《关于贯彻落实2019年第一季度国家重大政策措施审计整改意见的通知》（甘医保函〔2019〕96号）和省委省政府有关行业社保移交地方管理的工作部署，根据公司党委要求，按照有利于企业、有利于职工的原则，对外积极汇报沟通，对内密切配合协调，妥善解决处理好了移交过程中的各类问题和矛盾，省电力公司基本医疗保险和生育保险全部纳入地方管理。

截至2020年6月30日，所有员工参保信息迁入兰州市医保信息系统，医保卡、政策指南发放到每一位员工手中，2020年7月1日，按兰州市政策规定顺利直接结算医疗费用，公司基本医疗和生育保险全部纳入地方管理。此次移交单位共计35个，移交人员共计27540人，其中：在职员工16088人，退休人员11452人。移交门诊慢性病人员4699人、病种6480个。统一办理异地备案人员共计13662人，其中：省内12804人，省外858人。移交后迅速跟进政策宣传，及时做好政策培训和宣贯，妥善处理新旧政策切换的问题点和风险点，有效保持了公司职工队伍稳定。

甘肃省电力公司社会保险事业管理中心坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的基金运行原则，不断修改完善管理标准和工作标准，规范业务经办流程，最大程度用好政策、管好基金，做好各参保单位建账、转移、销户、收入、支出和结存等具体业务的管理和实施，按时上缴、申请和拨付基金，严格执行医保待遇审核审批制度，及时开展费用审核报销结算，全面落实员工保险待遇，实现了“应缴尽缴、应支尽支、应保尽保、应享尽享”。