世界卫生组织健康城市建设的基本阶段和步骤详解

为协助各国推进健康城市的建设，1997年世界卫生组织提出“健康城市项目开展的基本步骤”，将健康城市建设分为三个阶段：启动阶段、组织阶段和行动阶段。每个阶段包括若干步骤，三个阶段共计20个步骤(见表3-8)。^[55]

表3-8　WHO健康城市建设的基本阶段和步骤

(一)启动阶段

当有两三个人有兴趣寻求新方法来促进公众健康的提升时，健康城市项目就开始了。他们可以是市议员、部门高管、卫生保健提供者或社区的积极分子。他们相信他们的城市可成为更健康的居住场所，对健康城市运动有足够的了解，并且相信通过健康城市项目可找到他们关心的答案。当他们决定合作共建一个更健康的城市时，项目就启动了。

1.组建项目支持小组

要启动健康城市的建设，首先要寻找一组对该项目感兴趣的人来支持项目的开展。一旦决定开展项目，就要组建这样的支持小组，共享健康城市理念有助于获取支持。项目支持者可来自各行各业，其中负责地方卫生工作的行政官员应是首要的候选人，负责教育、住房、社会服务、城市规划和环境的高级管理人员经常是重要角色，另外还有卫生保健专家，尤其是初级卫生保健和健康促进领域的专家也将会起到重要作用。对健康事务和公众福利感兴趣的社区人群，以及有社会制度、公共卫生、城市发展和生态平衡领域研究背景的学者也是有价值的支持者。此外，还需要积极争取更广泛的支持，这些人员要对社会事务、公共卫生和改革感兴趣，并且在项目启动阶段能够投入时间和精力，遵循非正式、弹性的工作制度。这些人员将承担收集、分析数据，与支持者建立联系，发展潜在的支持者，准备项目计划书等工作。

2.了解健康城市理念

健康城市意味着新的理念，大部分人包括一些不喜欢改变的人，会相信能找到实现公共健康的更好的路径。支持小组需要花时间查阅“欧洲人人健康策略”、世界卫生组织关于健康城市的项目及健康促进等文件，来掌握健康城市运动的原则、策略和经验，这很重要。其中衣、食、住、工作和收入是健康的先决条件，公平是健康的内在基础，社区居民有责任和权利参与健康决策、各个部门相互合作致力于健康场所的打造则是健康的决定条件。欧洲健康城市建设项目的经验会为如何在实践中运用这些原则和策略提供帮助。当然，这些原则和策略可根据不同城市的现况有所调整。

3.了解城市概况

通过了解城市的概况和运行机制，可以更好地形成适合地方需要的项目。对城市的研究和分析可围绕以下重要议题展开：重要的健康问题是什么?经济和社会因素是如何影响健康的?为了项目的成功，谁的支持是必需的?城市的行政工作是如何开展的?城市的管理功能是怎样的?卫生保健系统关注的问题是什么?市民群体在城市生活中的角色是什么?项目发展的信息在哪里可以找到?国家或地区规划对项目有什么影响?这些相关的信息或文件是广泛的，而且需要在项目开始时就被很好地利用。因此可以成立亚组来收集相关信息，学术机构的教师和学生可在其中发挥作用。

4.寻求项目经费

项目指导委员会和市政会的一项重要职责即是筹资。在启动阶段，项目支持小组应做出初步预算并寻找潜在的启动资金来源，这样项目提案会令市政会更加信服。相对来说，项目的管理费用比多数卫生预算要少，但是作为一项革新，有时募集启动资金会有困难。在初始阶段，直接的预算需求应从长期的预算中分出来，本金是面临的第一个挑战，这个多数用来支付项目办公室、指导委员会和办公室的管理人员的薪资。一旦确立了其他项目的项目资金，例如社区活动资金，再获取经费就相对容易一些。应尽可能寻求多来源的项目资金，所有项目均会从城市预算中获得一部分资金，为健康促进或城市规划预留出的预算也是很好的资金来源，预留出的一些失业资金也资助过一些项目，对城市发展感兴趣的企业也是潜在的资金来源，其他不能提供资金的机构经常会乐意提供人力或技术服务。

5.决定组织定位

项目在市政机构的层级定位非常重要，这决定着项目的组织架构和管理机制，也会影响与政府部门、合作单位、社区的联系。欧洲各国在健康城市建设项目中主要采取几种组织模式，这跟政治体制、社会制度和项目启动方式等有关。其中最常见的有四种：第一，项目为自治的、非营利性的机构，拥有独立的董事会，这种项目会保持政治中立，并与社区保持紧密联系；第二，项目定位在市政府并与管理中心联系紧密，可能是市长等办公室的一部分；第三，项目作为卫生行政部门的一部分；第四，项目拥有两个层级的发起者和代表，这种项目一般在健康管辖权分摊到市、县或区行政层级的地区。每个城市应根据当地实际情况确立最合适的组织形式，通过了解当地政府部门和市政机构的运作模式，为项目的组织定位提供参考。

6.准备项目计划书

起草项目计划书是项目组织实施的基础，当支持小组对健康城市理念、策略等有了充分了解，并对如何推进达成共识后，即可着手准备项目计划书。市政会是项目计划书的主要研判者，因此，项目计划书应简洁、清晰、明确，具有前瞻性、创新性和可操作性，并能反映市政会的工作重点。此外，项目计划书要符合项目合作者和资金支持者的利益。项目计划书应明确项目的原则和目的、发挥的特殊作用、主要策略、组织架构、主要支持者、预算和潜在资金来源。

7.获得议会批准

获得议会批准标志着启动阶段结束。项目正式成为地方公共卫生政策制度的一部分，那么项目的第一个目标已经达到。项目启动的一项重要内容是获取市议会支持以确保项目提案被批准。

(二)组织阶段

市议会的批准标志着项目的正式启动。在项目的组织阶段，要建立项目运行的组织和管理机制，包括成立指导委员会来引导和协调、成立项目办公室来提供支持并跟踪项目行动。组织阶段的一个基本任务是要确保项目需要的工作人员、资金和信息的到位。

1.成立指导委员会

项目指导委员会是项目的核心，应在项目批准时立即成立，其主要职责是负责项目的规划并做出决策。指导委员会是把项目与政治制度联系起来的纽带，把项目合作者集合起来谈判是改善健康方式的工具。指导委员会应有代表性成员，并制定有效的工作机制和灵活的工作程序。指导委员会一般有15～25个成员，可根据其对健康问题的兴趣、对城市的了解程度、动员支持的能力等进行挑选。潜在的成员可以是市长和卫生行政官员，社会服务、教育、环境、交通、住宅或城市规划的官员，卫生保健系统的高级管理者等。指导委员会主要负责制定项目宗旨和策略、说服市政会接受提案、考虑委员会代表机构的观点、倡导城市人群参与项目、获取项目资金和其他资源、鼓励社区居民表达观点并参与健康事务、决定项目分委会和办公室的运行。

2.分析项目环境

指导委员会应及时分析项目环境，为制定项目策略提供依据。如果信息过时或不完整，应重新分析。项目工作环境分析的框架如图3-1所示，在这个框架中，政策制定是项目工作环境中最重要的要素，决定着是否制定健康的公共政策，其中心是市议会。许多市议会有两类分委会：一类处理具体事务，如城市规划、交通、教育、卫生、住房等；另一类负责总体规划和管理。

3.确定项目任务

健康城市项目的功能是促成、协调和倡议。指导委员会应对项目的目的和功能作明确说明，并与项目合作者建立良好的合作关系。这就意味着要允许个人和群体采取可行的健康行动方案。项目的典型功能主要包括收集公共健康问题和改善健康机会的信息、提高对市民健康问题的认识和了解、对促进公众健康的新方法提供政策支持、为跨部门的健康行动提供机制、为市民在公众健康问题中发挥更多作用创造机会等。定义项目任务时需清楚地强调项目功能与它所依托的机构功能不一样。项目本身仅是领导者、协调者、倡导者或改革的催化剂，成果的取得需要各个合作者的承诺和任务的落实。这一点需要各方明确，不然只会产生无谓的竞争，降低工作效率。(www.xing528.com)

图3-1　项目工作环境分析框架

4.设立项目办公室

项目办公室是项目的执行机构，所有成功的项目均会设立独立的项目办公室。办公室不需太大，但应配备一定的人员和经费。主要承担项目启动、持续和追踪的任务，最终把决议转化为具体的实践。项目办公室应制定明确的职责分工和工作程序，为项目的交流、信息交流和咨询、工作支持等提供便利。对项目办公室成果的最终考核是评判其说服其他人在指导委员会和市议会决定的优先领域采取行动的程度。多数项目会雇佣3～8个人，这个人数必须要能覆盖项目工作的不同领域，并且维持与社区的联系。可视性和方便性是项目办公室选址需要考虑的关键问题，理想的办公室选址有两个：一个是市政府附近，方便与关键决策者沟通；另一个是社区可见的位置。

5.规划项目执行策略

每个项目必须要有策略规划，一方面可指导项目的实施，另一方面可有效说服政府采取健康的公共政策。规划的制定，需要项目指导委员会、市议会和合作伙伴共同研讨。可考虑成立一个分委会来负责规划的起草。首先需要对城市运转情况和项目工作环境进行分析，为策略规划的起草奠定基础。另外，策略规划应包含几个要素：项目的指导思想和强调的问题，通过三年或五年要取得的最重要的成果，以及取得这些成果的方式，通过与项目合作伙伴合作可能发生的改变等。由于项目资源有限，在做策略规划时，必须在现实情况与未来的设想中找到一个平衡点。

6.培养项目能力

人员、资金和信息是项目实施所必需的。从某种意义上说，项目失败的原因是没有培养革新和新政策有效拥护者所必备的能力。能力培养是指导委员会和协调者的职责，他们必须保证项目拥有技术人员、充足的资金和信息来源。有效的能力培养包括三个步骤：评估必需的资源、准备预算策略、进行人力资源评估和信息分析。

7.建立问责机制

“问责”指追究责任的一个过程，即项目主体要对自身决定和行为的结果负责。问责在公众健康方面是非常关键的。在地方水平上，跨部门行动的政治承诺假设政治活动领域的政策和方案对健康有益或有害。问责的原则是市议会和官员对他们政策和方案的健康影响负责，例如关于城市住宅方案和安全规范对健康的作用的评估。为了使这个原则有实际意义，就必须有机制来进行健康影响评估，并把结果向决策制定者和公众发布。问责机制虽然非常关键，但却是公众健康领域最薄弱的环节之一。政府部门不愿意接受“多部门健康责任”这一观念。也就是说，他们不愿意从健康的角度评判城市规划、教育、住宅等相关决议。但是健康城市项目仍需明确问责机制，这需要指导委员会特别强调。三种方式可以用来建立公众健康问责机制：通过报告系统定期发布决议、行动和结果的说明；准备年度城市健康状态报告；促进并支持健康影响评估。

(三)行动阶段

良好的组织会引导项目不断增强能力，成为公众健康的倡导者。随着能力的增强，项目进入到行动阶段。这个阶段，项目发挥推动者、协调者和倡导者的作用，一个重要的结果是健康的公共政策被政府和项目合作者采用。六大方面的健康行动是这个阶段必需的(如图3-2所示)，任何一部分的缺失，都将导致项目实施效果被削弱。每个健康行动的成果都可被描述和评估，因此行动领域也是成果领域。

图3-2　健康城市项目的六大健康行动

1.增进健康自觉

健康是涉及生理、精神和社会维度的综合概念，有效的公众健康取决于各领域的机构和群体的共同合作，市民参与是权利也是义务。过去十年，虽然公众和决策者对“人人健康”策略的认知度和接受度均普遍提高，但这一策略的实践转化率仍较低。因此，必须要努力提高公众的认识，知晓把该策略付诸实践的意义，并且努力必须是持续的、可视的、全面的。实践中，有多种提高认识的综合行动方案，欧洲在这方面做了较多尝试，例如：提高信息可及性、宣传活动、卫生审计、邻里行动、媒体关系等。

2.倡导策略规划

要使健康公共政策的效率最大化，必须提前做全面而长远的考虑，虽然多年后才能看到这种改革的成果。倡导战略性的健康规划，将鼓励政府采取主动的方式制定健康公共政策。策略规划应设置一些三年或五年期要达到的目标，并明确达到这些目标可以采取的方案。如果设置恰当，将指明长期的行动方向，并且可以适时调整和抓住机遇。以下方法可促进战略性健康规划的制定：环境评估、项目计划、健康影响研究、影响性的城市规划等。

3.动员跨部门合作

要促使公众健康，必须开展跨部门的合作。通过合作，非卫生部门的政府机构可调整或采取政策来促进健康。例如，采取政策禁止在公共场所吸烟，为了残疾人出行的便利和安全改善公共建筑的设计等。因此，健康城市项目要顺利推进，必须完善组织架构和管理机制，促进跨部门的合作，通常可采用指导委员会成员、进行经验比较、评估健康影响、进行策略规划、财政激励、社区参与、建立问责机制等方法。

4.鼓励社区参与

社区居民可通过多种方式参与健康行动，例如对健康政策发表意见、参加志愿者组织、参加社团等。其中通过参加志愿者组织，可直接为生活环境和健康的改善做出贡献。通常居民通过卫生服务利用和生活方式的改变来参与健康行动。健康城市项目应尽力通过各种方式加强社区参与，例如完善组织架构、管理机制、工作方式、调整项目优先顺序等，可采用提高可及性、成为指导委员会成员、提供信息、实践支持、社区需求评估、授予社区发展主动权等方法。

5.促进革新

健康城市项目的主要作用在于为健康公共政策奠定基础，而其是否成功主要取决于促进革新的能力。革新意味着要改变，因此，其风险是不可避免但要可以接受的。革新也需要有相关知识，并要有财政或其他激励机制，成功的案例要被推广至其他领域。有几种促进革新的方法可采用：采取开放式的态度和工作方式、交流经验、短期的新方案和方法实践、社区参与、激励措施、评估方法创新。

6.确保健康的公共政策

健康城市最重要的成果是健康公共政策的制定。通过健康公共政策的制定，可以广泛利用领导权和相关资源来改善日常的健康生活环境，例如城市环境、办公场所、家庭、学校等。这种政策的制定需要地方政府与其他合作伙伴共同探讨实施。