世界卫生组织与发达国家的健康城市治理与评价实践经验

学习、思考和借鉴世界卫生组织与英国、荷兰、美国、加拿大、日本等发达国家(地区)的健康城市治理与评价实践及其特点，为构建宁波健康城市治理与评价机制提供重要的参考依据。

(一)世界卫生组织

在最初的健康城市建设过程中，并没有建立形成完善的健康城市评价指标体系。早期各成员城市通常采用汉考克和顿尔在1986年提出的健康城市(社区、城镇)的11项特征作为评估标准，如干净、安全、高品质的生活环境，稳定而持续发展的生态系统，强有力且互相支持的社区等。^{[10] [11]}

为促进全球健康城市项目的推进，世界卫生组织在1996年提出了健康城市建设的10项标准，为各国开展健康城市建设提供了良好的借鉴和参考。1998年，世界卫生组织健康城市及城市政策研究合作中心提出了可量化的包括12类、共338项的健康城市评价指标，其中人群健康48项，城市基础设施19项，环境质量24项，家居及生活环境30项，社区作用及行动49项，生活方式和预防行为20项，保健、福利及环境卫生服务34项，教育26项，就业及产业32项，收入及家庭生活支出17项，地方经济17项，人口统计22项。由于该指标体系过于复杂，世界卫生组织不设全球统一的指标体系，而是由各国、成员城市结合国情与城市区域的实际情况选择其中的部分指标，制定相应的指标体系及其目标标准。世界卫生组织在分析了47个欧洲城市研究提出的53项健康城市评价指标的基础上，进一步讨论可行性并在实践过程中逐一修订、删减，保留了4大方面、共32项可具体量化的健康城市评价指标(见表3-1)，其中，人群健康指标3项，健康服务指标7项，环境指标14项，社会经济指标8项。这也是世界卫生组织在规划过程中唯一贯彻实行的。^{[12] [13] [14]}

表3-1　世界卫生组织健康城市推荐指标体系

(二)欧洲

欧洲是最早将“健康促进”理念转化为“健康城市”行动的地区，这是其高度城市化发展的必然选择。1986年，世界卫生组织欧洲办事处率先设立“健康城市项目”，并建立“欧洲健康城市网络”。自1987年起，欧洲进入每5年为一周期的健康城市项目实施阶段。第一阶段(1988—1992年)，主要是健康城市新理念的引入和组织架构的建设阶段；第二阶段(1993—1997年)，主要是健康城市发展规划的制定和健康公共政策的制定实施；第三阶段(1998—2002年)，重点在于健康城市规划的监测和评价，以及健康公平的改善；第四阶段(2003—2007年)，重点关注健康影响因素评估、健康老龄化等相关主题；第五阶段(2008—2012年)，主要关注为健康公共政策的公平性、健康生活方式的培养、健康环境的营造等。^[15]1996年，世界卫生组织与欧洲城市共同拟定了卫生健康、公共医疗服务、环境、社会经济等四个方面共53项评价指标体系。^[16]

1.英国

英国作为世界上最早实现工业化和城市化的国家，其城市环境和工业污染问题出现较早，与之相关联的民众健康问题出现亦较早，城市管理一度亦存在偏重城市的现实功能和外在形象而忽略城市应承接的健康功能的弊端。尤其是到了20世纪60年代，英国的城市发展因新的经济危机涌现而陷入发展困境，对健康服务带来了毁灭性挑战，城市人口出现健康贫困，一度导致这些城市失去了持续的发展活力和竞争力。为此，英国政府直面上述问题，正视英国在城市和区域经济结构、城市人口结构、健康管理等方面发生的变化，提出了新的城市发展管理方法——着眼于健康城市建设的发展治理策略。

该方法将国家与政府的城市治理尝试走向私有化与市场化方式，把政府传统的管理职能分离出来，政府除了集中负责关键性的健康公共产品与公共服务，对其他非关键性的健康公共产品与公共服务，采用监督与指导的方式，转移给新组建的合作伙伴组织，并将这些组织作为转变媒介，在1990年之后逐步成为促进英国城市与区域发展的重要手段方式和具体社会实践形态。^[17]英国为此还建立了相应的保障体系，引导在城市中展开健康工作的新方法；同时建立健康城市规划，实施健康影响评估工程。此外，英国还实施了特定工程，即“老年人健康”工程。

由于英国较早提出了关于健康城市建设治理的保障机制，因而借鉴英国的健康城市治理保障机制具有特殊的价值。

2.荷兰

随着机械自动化的发展，荷兰鹿特丹外来人口的失业率不断攀升，贫富差距也愈来愈大，健康不公平问题日益突出。1988年，鹿特丹启动健康城市建设项目；1989年，社会革新委员会推动制定了“健康城市计划”，包括改善健康不公平，增加就业计划，针对低收入市民、老人和儿童的健康保护，以及小区发展等公共卫生政策与都市重建计划。为改善健康不公平，鹿特丹在健康策略上采取健康教育、建立流行病特性系统和改善社区环境三大策略。针对少数族群妇女，设计健康教育课程，并在课程结束后，颁发证书，并安排她们与相关的社会福利机构签订工作契约，然后由她们进驻那些少数族群居住的地区开展更广泛的健康教育。鹿特丹采取同样的模式帮助55周岁以上的老人开展持续13年的“如何顺利老年化”的健康教育活动。针对社区不安全环境问题，政府实施特别计划，请父母们定义“不安全环境”，之后借此改善社区外在环境的安全性。对于家庭内部安全问题，实施“大房子”计划，主要通过角色扮演等形式教导受教育程度低的父母如何注意儿童的行为和安全问题。鹿特丹的主要经验在于深入群众，关注群众所关心的问题，采取可行、易于接受的方式改善群众的健康状况和环境状况，并且在此过程中，注重发挥群众的主观能动性。

(三)北美

1.加拿大(www.xing528.com)

加拿大学者于20世纪90年代提出了32项健康城市评价指标体系，这些指标可归结为健康指标、健康服务指标、环境指标、社会指标、个人行动指标等5大类，在设计中充分考虑市民感受及参与度，强调地方政府在健康城市建设中的作用，同时也将一些有损健康的因素列入指标体系。该指标体系既可应用于健康城市，又可以应用于健康社区，在北美地区得到了广泛的认可。^{[18] [19]}

1986年，世界卫生组织首次提出健康城市建设行动战略，加拿大多伦多率先响应，积极注重健康城市计划的组织和落实。该城市采取了一系列的行动，例如制定项目规划、完善卫生法规、采取环境保护措施、动员市民参与等，健康城市建设成效明显。1986—1988年，多伦多成立“健康多伦多2000”委员会；1989年，又设立项目办公室和健康公共政策委员会，主要发挥协调和督导的作用，以促进项目计划的落实。健康城市办公室主要采取三项工作策略：一是沟通，与市府员工沟通，以确保计划进度，并了解他们对社区需求的反应；与社区沟通，以强调各部门对健康的贡献。二是计划发展，健康城市计划结合市府正在执行的与健康城市相关的计划以求取得更大的效益。项目与街道办、城市安全委员会、绿色城市计划等合作，对中心区域计划及城市居住改善有重要投入。三是研究分析，通过五年一次的社区健康评估、健康不公平调查，分析现存的健康、社会及环境资料，每三年提供一份城市安全报告给议会，并建立一个监控系统，包括健康城市指标及计划的实施进度。健康公共政策委员会的主要工作是协调市内各委员会，确保健康是重要的公共议题，发展健康公共政策，创造支持性的生态和社会环境来降低健康不公平性，增加个人和社区控制及改善健康的能力等。多伦多的经验是：成立健康城市办公室，成为市政府正式组织之一，可确保理念和行动的统一和落实，并有效便捷地联结政府和市民；通过成立健康公共政策委员会，建立了有效的协调机制，可协调和监督各部门的工作进度；采取有效的监控机制以确保计划的落实，并通过研究分析进行效果评价，明确掌握未来的推动方向。

2.美国

美国卫生部(United States Department of Health and Human Services，HHS)于1980年发布了第一个“健康公民”十年计划，与地方政府、社区、民间组织和专业组织合作实施，每十年为一个周期，旨在通过制定全国公共卫生干预行动计划，不断提高居民健康水平。“健康公民2010”战略计划包括2项主要目标、28项重点领域和467项健康指标，其中有10项是重点健康指标，分别是环境质量、运动、超重及肥胖、药物滥用、控制烟草、负责任的性行为、伤害与暴力、精神健康、计划免疫、医疗保健覆盖率。目前，“健康公民”计划已经进入第四个周期，于2010年12月发布了“健康公民2020”十年计划，共提出了四个总目标，将主体领域扩张到42个，具体指标接近600个，以一般健康状况、健康相关生活质量和福利、健康决定相关因素、健康差距和不公平等四项基础性健康测量标准来监测“健康公民2020”的实施。^[20]

美国印第安纳州积极重视社区领导权在健康城市建设中的作用。美国印第安纳模式起源于1988年。由于美国地方分权的政治特性，印第安纳州的健康城市计划以发展社区领导能力为主要策略，通过社区参与来落实健康城市计划。城市或社区领导权的建设分为六个阶段：第一阶段，城市或社区领导人的承诺。在健康城市计划公布之后，市长和地方官员承诺将社区的广泛参与作为健康城市建设的首要任务，并积极支持，来推动健康相关政策措施的制定和落实。第二阶段，成立健康城市委员会，成员包括政府部门人员以及乐意参与健康城市建设的团体或个人。第三阶段，城市或社区领导权的发展。通过多种途径来提高社区领导人在健康城市建设方面的领导水平，例如咨询专家、参加国内外相关会议、与其他城市交流经验等。第四阶段，行动阶段。每个健康城市委员会的成员都要参与健康城市项目的落实，既要参与调查研究，获取相关信息，又要承担多个短期项目，例如参与电台健康节目制作、成立社区步行委员会、鼓励孩子参加锻炼等。短期项目的实施，会激励这些成员进行下一步的行动。第五阶段，向政策制定者提供相关数据，以促进公共卫生政策的制定，例如住宅计划、健康婴儿计划、年轻父母的学校教育计划等。第六阶段，行动研究与评估。采取定性或定量的方法对城市或社区领导权进行评估。^[21]印第安纳州的健康社区模式获得美国卫生部的认可，并在全国推广。1993年，在旧金山召开的第一次国际健康城市大会上，与会者一致认为社区是实施健康教育和健康促进计划的基础，健康城市建设应以解决城市发展规划中的问题为主旨。1996年，美国成立了“健康城市与社区联盟”(Coalition for Healthier Cities and Communities，CHCC)。印第安纳州的经验是：健康城市是政府及广大市民共同努力的结果，通过社区领导权的发展，居民就健康的概念达成共识，通过整洁的环境、舒适的住宅、完善的交通，以及街道和公园休闲场所等社区基础环境的改善，有力地推动健康城市的建设。

(四)亚洲

1.日本

日本是亚洲开展健康城市建设较早的国家之一。自1978年起，日本就开始实施十年为一周期的“国民健康营造对策”。东京于1991年正式启动健康城市项目，注重营造健康的支持环境，由市政府牵头，成立东京健康促进市民委员会。该委员会由市民、私人机构、市政府、县级市政府和研究工作者共同组成，来协调推进健康城市建设项目。东京的健康城市建设计划包括四大支柱和七项关键政策。四大支柱主要包括：健康保护和健康促进、健康环境、健康支持环境、健康照料服务。七项关键政策是：帮助市民参与，形成居民工作网络；鼓励管理者与个人和非政府组织合作；鼓励与市政府相关部门合作，落实项目计划；完善以社区为基础的健康促进体系建设；建议市政府制定环境保护法规；市民参与健康促进活动调查；鼓励市民议会为健康促进开展更多运动。在这些健康城市计划中，倡导健康的生活方式，提高市民环保意识等是主要推进项目。近年来，东京市民健康的饮食习惯已成为使该城市跻身世界健康城市前五的重要因素之一。东京的经验是：通过制定健康相关对策，营造健康的支持环境，积极促进市民健康生活方式的养成。^[22]

2.新加坡

新加坡是城市岛国，由1个主岛和60多个小岛组成，位于赤道附近，人口密度大，是世界上人均淡水资源占有量倒数第二的国家。其在独立初期饱受环境污染问题的影响，棚户区和河流垃圾充斥，蚊蝇肆虐，各种传染病滋生。新加坡为此开展“净化新加坡”行动，为期40年，在20世纪50—60年代实施清理垃圾、棚户绿化，70年代实施道路绿化，80年代实施果树种植行动，90年代建生态公园、主题公园等，在减轻交通拥挤、空气污染等问题方面取得了突破进展。进入21世纪，新加坡于2000年扩展了优质高效的国民医疗保障；到2015年年初，新加坡人均期望寿命为81.1岁，位列全球第15名。这些举措为新加坡营造健康城市夯实了基础。

在实施“净化新加坡”行动计划的过程中，新加坡建立并践行了一整套城市治理保障机制。(1)构建相关统筹的保障机构。新加坡政府建立了环境行政管理部门，统一治理城市环境问题。这一机构下设：国家环境部门，这一部门又下设公共卫生署、气象署、环境保护署等行政机构，主管环境改善和保护，负责城市污染防治和环境卫生，涵盖污染源的监管、污水和垃圾的收集处理以及餐饮单位的环境卫生等；公共事业局，负责管理城市水资源循环利用的整个过程，包括集水、净化、供应饮用水、处理污水、再生水资源，旨在用最经济的成本提供足够和卫生的饮用水。(2)构建全社会担责的医疗保障体系。政府担责部分，筹资以所得税方式进行，用以支付建设投资、补贴公立医疗卫生服务机构和向医疗基金注资。企业主担责部分，企业主为员工购买医疗保险。企业主提供可转移医疗保险计划或便携式医疗福利计划后，即可享受每年工资总额2%的税收减免。在现实中，大多数企业主通过向员工的保健储蓄账户缴纳额外费用购买便携式医疗福利计划。个人担责部分，除了基本医疗部分之外，高端私密的医疗服务费用由民众个人负担。(3)构建保健及护理服务等为主要内容的卫生服务市场。新加坡形成相对完善的卫生服务市场治理机制，从优质的初级卫生保健到二三级卫生服务和中长期护理等，都由市场提供，为民众的健康保驾护航。^[23]

现将英国、加拿大、美国、澳大利亚、日本等发达国家健康城市建设的实践项目总结如下(见表3-2)。

表3-2　发达国家代表性城市健康城市建设实践项目概况

续表