改革非营利管理体制，促进民办养老机构公平竞争

牛发亮

养老服务业作为涉及亿万群众福祉的民生事业，加快发展既能增加有效投资，又能促进消费，是扩大内需的重要抓手。近年来，为引导和支持社会力量提供多层次多样化养老服务，国家相继出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》等一系列政策举措，带动民办养老机构快速发展，有效弥补了养老服务供给不足等问题。但当前我国民办养老机构总体规模依然较小，民间资本参与积极性尚未充分调动。我们研究认为，要加快探索改革现行非营利性管理体制，通过保障公平竞争调动民间资本参与热情，同时坚持简许可、优政策、育人才、转理念“多轮驱动”，更好助力民办养老机构发展，更大释放养老服务需求。

一、当前民办养老机构发展缓慢的主要原因

调研发现，制约民办养老机构发展的原因突出表现为“五难”。

（一）现行多重管理体制导致公平竞争“难”。我国养老机构按照投资主体不同分为公办和民办性质，而民办机构又分为营利性和非营利性两类。根据现行政策，民办养老机构准入时如果选择营利性，收费价格由经营者自主确定，但税费优惠程度低，建设运营财政补贴难以拿到，尤其是用地不能享受划拨用地，而要实行招拍挂制度。如果选择非营利性，虽然可享受与公办机构相当的扶持政策，但投资人不享受任何财产权利，收费价格不能完全自主确定，盈利只能用于机构发展而不能分红，资本退出受到诸多限制，这就令市场上规模较大、实力雄厚但承担投资回报、资产增值职责的投资者望而却步，中小投资者又迫于资金回笼压力、追求短期收益而缺乏动力。实际上，民办非营利性养老机构作为传统社会福利机构的拓展，是养老服务市场化改革不彻底的产物，这种“双轨制”运行模式使民办养老机构营利和公益属性相互交织，加上有些公办养老机构设施配置超过“保基本、兜底线”标准，收费又相对较低，给养老服务市场带来诸多不公平竞争，削弱了民间资本进入养老服务业的热情。如果民间资本举办营利性养老机构，日益高企的用地成本和房地产税费使得项目盈利非常困难，最后要么定位豪华高收费型，要么重套现快的养老地产、轻专业配套的养老服务。当前，很多城市出现公办养老机构“一床难求”与民办养老机构“床位空置”并存的矛盾，主要与此相关。

（二）设立许可繁杂导致建成运营“难”。调研中大家反映，随着近年来“放管服”改革持续推进，尤其是最近国务院专门明确取消养老机构设立许可，目前民间资本进入养老服务领域已经没有障碍，但真正建成并运营一家养老机构仍面临诸多困难。按照现行《养老机构设立许可办法》等规定，申请设立养老机构需获得规划、建设、国土、民政、卫生防疫、环境保护、公安消防等多个部门的行政许可或审查意见。实际上，多数民办养老机构投资规模小、综合实力弱，不少是利用旧房改造、因陋就简建设的，要办完这些手续往往力不从心，挫伤了投资者的积极性。有些机构因租用场地改变用途或设施装修需要重新进行消防验收，而根据消防有关条例，规划用途不一致不予受理，造成不少民办养老机构无证经营的局面。据中部某省反映，目前全省建成运营的1130家民办养老机构中，462家未能取得消防许可证。另外，调研发现，部分许可审批互为前置，执行陷入“死循环”。比如，非营利性养老机构在申请划拨用地时必须为民办非企业单位身份，而民政部门在办理民办非企业单位登记证时又将场所作为审批前置条件之一。

（三）扶持政策落实不到位导致发展盈利“难”。养老服务业属于微利行业。近年来，国家为鼓励民间资本进入养老服务领域，在用地、财税、金融等方面出台了许多含金量高的扶持政策，但调研中大家反映，政策落实“最后一公里”问题依然突出，民办养老机构盈利普遍困难。据有关统计，当前，我国民办养老机构一半以上收支勉强持平，40%左右长期处于亏损状态，能盈利的不足9%。比如，中部某市一家从事养老服务20年的民办机构反映，目前中心城区房价均价超过万元，一个养老床位平均占地15平方米左右，无论是自建还是租用场地，都需要很大投入，这种情况下收费低了入不敷出，收费高了又缺乏竞争力，造成机构反映赔钱运营和群众呼吁价格高、住不起的矛盾局面。又比如，中部另一城市某民办非营利性养老机构反映，企业在并购一家老年公寓时拟进行贷款融资，虽然有价值5000万元的固定资产和3000万元/年的营业收入，但由于资产不能抵押，加上利润空间有限，找了多家银行也未能获得贷款，最后只好采取民间借贷方式融资，大大增加了投入成本，降低了盈利空间。

（四）专业化人力人才短缺导致用人“难”。随着人们对美好生活需要的不断升级，养老功能已经由传统的兜底保障向综合服务转变，老年人不仅要求满足吃住、照料、安全等基本生活需求，还渴望有智能信息、医养结合、精神慰藉、专业护理、康复训练等多元化、个性化服务，这就对服务和护理人员素质提出了更高要求。但当前我国开设涉老专业的高等、职业院校相对较少，专业化健康养老管理人才、运营人才和技术人才供给严重不足。加上人们对养老服务认识转变不到位，护理工作缺乏社会认可，没有职业荣誉感，而且劳动强度大、护理压力大、风险点较多，年轻人普遍不愿意干，大部分护理人员为“4050”人员，没有接受过良好教育，职业技能普遍缺乏。比如，中部某市的一家民办养老机构反映，其从一家公办机构改制而成，前期通过加大投入对基础设施进行升级改造，大大改善了原有场地环境，但在招聘专业医护人员、营养师、康复师、心理咨询师等高技能人才时遇到很大困难，导致个性化服务跟不上，市场吸引力不强，严重制约了机构发展。

（五）传统养老观念约束导致需求释放“难”。孝老敬亲是中华民族传统美德，人们对经济社会快速转型下进入机构养老仍然存在传统认知上的影响。调研中大家反映，在一些老人观念里，养老机构人为割裂了他们的社会关系网络，使他们处于一种更为孤独的境地，现在入住养老机构的很多都是失能半失能老人，大部分老年人在身体健康、有家人陪伴的情况下不愿意入住养老机构。据有关对老年人的调查问卷反映，70岁以内只要能自理均不愿住养老机构，75岁以上半失能或失能且没有家人照顾的动机相对强烈。对子女来讲，出于孝老敬老考虑，大部分不希望老人晚年在养老机构度过，尤其是“考虑周围人看法”的舆论压力较大，担心送老人去养老机构会让亲朋好友产生遗弃老人的感觉。调研中某机构负责人介绍，曾有一名84岁的丧偶老人，四个子女均不在身边生活，老人到养老机构后感觉还不错，但子女们很快就感受到心理上的压力，最后不到两个月就又重新找保姆将老人接回家居住，实际上不仅找保姆的成本相对较高，生活质量也远低于养老机构水平。(www.xing528.com)

二、加快民办养老机构发展和释放养老服务需求的政策建议

为吸引民间资本进入养老服务业，进一步扩大和升级养老服务供给，更好应对人口老龄化，更大释放养老服务需求，现提出如下建议：

（一）改体制，解决好民办养老机构公平竞争问题。养老服务与教育、医疗行业不同，对于绝大多数人来说都是一种非刚需产品，攀比等心理因素对需求侧影响相对较小。所以，随着老龄化社会的到来，政府兜底保障下的市场化转型是养老机构发展大势。以美国为例，目前养老服务大部分是私人提供，政府直接投资建设的只占机构总数的7%，基本上是面对低收入群体的低端保障型。建议进一步明晰政府与市场的责任，政府坚持“保基本、兜底线”，着力保障好无生活来源、无劳动能力、无赡养人的“三无对象”以及空巢、低保、低收入等“特困人群”。对民办非营利性养老机构探索进行分类改革，对那些真正以慈善和公益为目的投资建设的，比照公办机构运行模式或纳入公办机构管理，同时严格审核把关、防止逐利套利；其他民间资本投资建设的，统一改为营利性，统一各项扶持政策，保障市场充分公平竞争。对于存量民办非营利性养老机构，支持地方在统筹好政府和社会资本前期投入收益分配的基础上，采取合理方式进行改制，涉及划拨建设用地的，允许补缴土地出让金（租金），办理协议出让或租赁手续。

（二）简许可，解决好民办养老机构落地慢等问题。制约民办养老机构发展的一个突出问题在于消防、卫生、建筑、环保等相关许可事项办理困难。建议持续深化“放管服”改革，尽快修订完善养老机构设立许可管理办法，切实做到关联许可能取消的一律取消，确需保留的实行“一门受理、一并办理、一站式服务”，进一步提高办理效率。对社会反映突出的消防许可事项，建议根据建筑年代、建筑面积、投资规模、楼层高度等，分类办理消防设计审核、消防验收或备案等手续，防止政策“一刀切”制约民间投资热情。另外，考虑到养老服务事关民生福祉，建议在放权的同时加强事中事后监管。比如，建立服务监测评价体系，将评价结果作为财政资金、融资、用地、人才培养等支持依据；建立违法失信黑名单制度和惩戒机制，严厉打击损害老人权益行为。

（三）优政策，解决好民办养老机构能发展问题。养老机构盈利空间十分有限，前期没有一定的政策扶持很难发展壮大。建议在落实好国家一系列既定政策的基础上，进一步加大对民办养老机构的金融、财税、用地、用工等扶持。比如，金融方面，对于养老机构利用有偿取得的土地使用权、产权明晰的房产等，办理抵押贷款给予优先保障和支持，满足融资需求。财税方面，统一加大对民办养老机构财政运营补贴的扶持，免征城市基础设施配套费、水利建设基金等。用地方面，推动各地拿出专门土地用于发展养老服务业，探索实行土地招拍挂时仅面向养老机构举办者，并合理设定出让封顶价，防止房地产企业变相进入抬高地价。

（四）育人才，解决好民办养老机构用人难问题。我国养老服务专业技能人员不仅数量短缺，素质也需要大幅提升，必须多措并举，大批量多层次培养各类人才。建议突出补上“三个短板”：一是教育短板，强化教育培养和职业培训，引导大专院校等设立老年护理管理、康复等专业，培养养老服务管理、医疗保健、护理康复、营养调配、心理咨询等养老服务专业人才。二是待遇短板，运用福利彩票公益金等，探索建立养老服务就业和岗位补贴制度，可根据技能水平、就业年限等对就业人员给予不同程度补贴，提高他们的待遇水平，增强岗位吸引力。三是职业荣誉短板，科学设定和划分养老从业人员职业等级，并打通上升通道，提升全社会对他们的认同和尊重，增强他们的职业荣誉感。

（五）转理念，解决好养老服务需求释放不畅问题。截至2017年底，我国60岁以上老年人口已超过2.4亿，占总人口的17.3%。据有关方面预测，我国养老产业规模将从现在的3万亿元增长到2050年的22万亿元左右，年均增长11%以上。随着新型城镇化加速推进，机构养老将成为居家养老的重要补充。要把这一庞大市场需求充分释放出来，关键要在供需两端加快传统理念转变。一方面，在供给端推动传统满足吃住基本需求的兜底保障型服务向康复医疗、医养结合、健康管理、精神慰藉、文化娱乐等多元化服务转变，以精心贴心服务提高老年人晚年生活质量，增强机构吸引力。另一方面，在需求端推动传统养老观念转变，在全社会树立到机构养老也是孝老敬亲一种方式的理念，真正让子女放下心理包袱、让老人根据需求自主选择。