解决养老服务发展中的五大矛盾

乔尚奎　成海军

机构养老是我国社会养老服务体系建设的重要组成部分，主要为老年人提供集中居住、生活照料、健康管理、康复护理和临终关怀等综合性服务。近年来，随着我国人口老龄化进程加快，社会对机构养老服务的需求较快增加，与此同时，机构养老在快速发展中也出现了一些不容忽视的问题和矛盾，主要有以下几个方面。

第一，“一床难求”和“床位空置”矛盾并存。“一床难求”主要出现在设施完好、服务规范、收费低廉的公办养老机构，大城市和东部地区供需矛盾尤其突出。前几年媒体热炒的北京一家公办养老院排队入住的老人要等待100年，虽是个别极端现象，但反映了这一问题的社会关注程度。而社会办养老机构和农村敬老院普遍出现“吃不饱”现象。目前全国养老服务机构和设施有14万个，床位730万张，每千名老年人拥有床位31.6张，但床位空置率为48%，北京市的入住率也仅为44.4%，特别是中西部和农村地区更为突出。这主要是由于大城市核心区的土地供应满足不了养老需求，一些民办养老服务机构又盲目效仿欧美国家，在远离老年人长期居住地的远郊区和乡村新建养老机构，位置偏、路途远，没有充分考虑老人的现实需求与消费习惯，导致大量床位空置。

我们认为，应把握我国养老市场的缺口，有针对性地增加机构养老服务供给。首先，公办养老机构要体现“保基本”的定位，重点保障“三无对象”“特困人群”，特别是失能、高龄、空巢、低保、低收入老年群体入住，这也是政府“兜底线”的责任。明确了这个定位，就不应让中高收入以上的群体来过多挤占公办养老机构资源。这也就同公众普遍认为的不能开着宝马去申请廉租房是一个道理。再就是，公办养老机构既然定位是保基本，就应以满足基本养老需求为主，而不应标准条件太高，甚至设施配置有些豪华。这样做也就不会出现要排队等100年住公办养老院的极端现象了。其次，要优化床位结构。对民办或公建民营养老机构新增床位、远郊区和农村敬老院的“闲置床位”进行整合改造，增加护理型、照料型和临终关怀床位，发展医养结合、康养结合型床位，突出机构养老服务的多功能和专业化特色，不能盲目追求床位数量。再次，要优化机构合理布局，重点发展社区“嵌入式”机构。通过部分用地转型、工业厂房改造，或整合配套设施，提供社区养老场所，让老人“离家不离区”，既享有熟悉的家庭环境和人际关系，又获得良好的社区服务资源。

第二，服务供给能力弱与老人需求多样化的矛盾。目前多数养老机构仅能满足老人吃住、照料、安全、精神慰藉等基本生活需求，但缺乏衍生性服务，难以满足老人多元化、个性化服务需求，如智能信息、专业护理、康复训练、医养结合、心理辅导等项目提供不足30%。服务人员能力不足也是“短板”。目前养老服务队伍以“4050”人员为主，职业技能普遍缺乏，专业医护人员、营养师、康复师、社会工作师、心理咨询师等高技能人才和管理人才紧缺，难以提供高质量服务。

我们认为，发展机构养老，应采取多种方式重点增加服务供给，提升服务质量，满足老人不断增长的多样化需求。一要转变补贴方式。把“补人头”的经费直接补给国家供养的对象，让老人自由选择机构和服务，倒逼机构增加服务项目、提高服务质量，而不是依靠政府补贴过日子。二要增加专业人员，提升服务能力。当前应根据老人服务需求，重点配置和增加医生、护士、心理咨询师、社会工作者、康复训练师等专业人才。三要培育服务专业化连锁品牌。通过实行“公建民营”“公办民营”改革，由专业服务运营商接手，将原来分散的社会养老资源整合起来，采用设施统一化、管理标准化、监护特色化的连锁运营模式，有效配置人才，降低成本，提高服务能力。目前，北京、上海、深圳等部分大城市已通过连锁运营形成一些养老服务品牌，北京朝阳区的连锁化运营已经达到50%以上。

第三，机构运营成本高与老人支付能力低的矛盾。以北京市为例，2017年能够盈利的机构仅占3.3%，稍微盈利的占13%，收支持平的占32.6%，亏损的占33.7%。民办机构用降价换入住率的方式普遍存在，高端养老机构短时间难以摆脱高投入带来的运营压力。虽然政府对机构养老服务实施了运营补贴，但每人每月300—500元的补贴，不足以弥补机构运营的高成本。由于运营成本高，多数机构床位费、伙食费、护理费收费较高。调查显示，北京市民非养老机构2017年三项费用分别为：自理老人2727元/月，半自理老人3196元/月，失能老人3926元/月。入院押金为人均8000元。而2016年北京市企业退休人员养老金为月均3575元。这就形成了一方面机构反映在赔钱运营，另一方面老人也在呼吁价格高、住不起的局面。(www.xing528.com)

我们认为，应针对养老服务的高投入、低效益、慢回报特点，完善政策，构建多渠道筹资机制，降低成本，提高补贴，让老人住得起机构、养得起老。一要切实降低土地和管理成本。目前，多数养老机构运营商前期取得土地花费成本较高，短期内无法收回；加上人力和管理成本等不断增高，反映在价格上就是床位涨价。国家应对养老用地采取优惠政策，采取措施使床位价格降下来。二要加快构建长期护理保险制度，解决老年人的支付问题。受制度和老人支付能力的局限，我国老年人对机构养老的服务需求还不是“有效需求”，而是“被压抑的需求”。目前，除特殊福利保障对象外，大多数老年人要自己出钱，通过市场购买养老服务，这与发达国家养老服务支付机制有较大差异。如美国约35%的老年人可依靠医疗保险计划（Medicare）和医疗救助计划（Mediaid）支付入住机构费用；日本通过介护保险制度解决了老人长期照料费用。我国应通过建立长期护理保险制度，分担老年人购买机构养老服务风险，降低个人支付比例。三要完善相关保障和补贴制度。加大医保政策对“医养结合”的支持，完善政府购买服务制度和养老补贴制度；对失能、失智、失独老人，采取分类施补措施；鼓励社会力量、慈善资金、财政资金对老年人购买机构养老服务的支持；建立特殊困难老年人养老扶持基金，提升老年人的支付能力。

第四，民办机构发展快与监管难的矛盾。最近5年，全国养老机构以年均20%的速度增长。机构和床位一半以上是民间资本举办的。北京市550家机构、12万张床位中，民办机构达330家、床位7万张，民办机构发展速度和规模都超过了公办机构。民办机构在快速发展的同时，也存在不少风险隐患。一是“无证运营”现象突出，有的机构达不到要求就匆匆开业运营。二是经营行为不规范，服务质量不佳。由于监管不到位，一些地方出现了严重安全质量问题。不少民办养老机构条件简陋、空间狭小，人员素质低，欺老虐老事件时有发生，有的甚至出现捆绑打骂老人等严重事件，造成恶劣的社会影响。

我们认为，应坚持放管结合并重，在支持民办养老机构发展、放宽其市场准入的同时，应着力抓好事中事后监管，加快实现所有养老机构监管全覆盖。一要加快提高机构养老专业化、标准化、法治化水平。对从业机构条件、人员素质和服务质量等都要严格设定标准，全面进行规范。二要运用互联网、大数据等现代化手段加强监管，全过程留痕，提高监管效能。同时，通过信息公示，将养老机构各项制度、管理、服务过程和质量进行公开，接受老人亲属、社会和媒体监督。三要加大对违法违规经营行为的查处力度。引入“双随机、一公开”监管模式，常规监管和随机抽查并用，及时发现问题隐患，严肃责令整改。对欺诈虐待老年人等违法违规行为要依法严厉惩处。

第五，促进机构规范发展与存在制度障碍、享受政策不平衡的矛盾。一是设立许可障碍。《养老机构设立许可办法》规定，设立养老机构需取得卫生防疫、环境保护、公安消防等部门出具的审核、验收意见或报告。但很多已建机构因为土地规划、建筑设计、租赁改造等历史遗留问题，实际用途与最初规划性质不符，难以取得相关部门的审核和验收意见，无法获得合法的许可资质。二是连锁经营障碍。不少养老机构面临“营利”或“非营利”的两难选择。如选择“非营利”身份，按照《民办非企业单位登记管理暂行条例》规定，仅能在登记地范围内设置分支机构，不能在其他地方连锁经营；如果选择工商登记，则影响其获得相关政策补贴支持，如土地优惠、运营补贴、税费减免、水电气暖优惠、建筑或设施减免费、职业培训鉴定补贴等，主要给了民办非企业养老机构，而工商登记的养老机构则得不到有效支持。

我们认为，针对养老机构发展存在的制度政策障碍，一要全面梳理并科学调整养老机构设立所依据的标准规范，进一步完善相关标准和流程，在确保安全质量的前提下，稳妥灵活处理历史遗留问题，适当放宽许可限制和其他非必要条件。二要调整相关政策规定，方便养老机构自主选择法人登记。办理工商登记的，按照《国民经济行业分类》“老年人、残疾人养护服务”核定行业；开展连锁经营的，可在同一行政区域内通过绿色通道集中办理登记注册；在民政部门登记为社会服务机构的，可以尝试“一址多点”，在登记机关管辖范围内设立多个不具备法人资格的服务网点，实行“连锁经营”。三要加大政策支持力度，鼓励社会力量增加养老服务公共投入。如在土地供给上予以优惠，适当减免所得税和增值税，落实一次性建设补助和运营补贴；全面实行养老机构综合责任保险补贴，有效降低养老机构责任风险；探索试行3—5年之内给予营利性养老机构非营利待遇等。加大购买服务支持力度，政府为失能、失独老人购买床位和护理服务。四要加快制定和完善养老服务法律法规，将机构养老服务设施的规划与建设，机构养老服务组织的设立、变更和终止，政策扶持与优惠，机构养老服务规范，质量安全监管等内容一并纳入，为促进机构养老服务持续健康发展提供保障。