建议提升家庭医生签约服务落地效果——调研报告（下）

王汉章　王敏瑶

把人民的健康福祉与家庭医生通过契约的方式紧密结合在一起，这在中国历史上还是第一次，要把这项改革做实办好，让群众有实实在在的获得感，必须拿出更多的实招硬招。为此提出以下八条建议：

一、尽快制定家庭医生签约服务标准规范

家庭医生签约服务启动实施已近两年，实践中有成功经验，但存在的问题也不少。地方对改革政策理解各异，开展服务项目五花八门，执业缺少一定的规范，收费也缺乏统一的标准。有的为了吸引居民签约，作出了不切实际的承诺，吊高了群众胃口。这些问题影响到改革的持续推进。建议组织开展“签约两年回头看”，就服务方式、服务内容、服务收费、家庭医生管理等政策进行系统梳理评估，在此基础上制定出台家庭医生执业标准和签约服务规范，切实加强对地方指导。

二、合理设定签约服务目标任务

家庭医生签约服务作为一项新的制度，涉及人民群众、医务人员以及医疗机构各方利益的调整，涉及观念的转变和习惯的重塑，各方面都需要有一个适应的过程，不能急于求成，不能一蹴而就，如果推进太快，反而不利于制度的健康发展。基层同志拿过去推行新农合的经验说，新农合建设初期，农民积极性也不高，改革步子迈得很小，开始设定的参合目标只有10%左右，后来老百姓从参合中获得好处后，参与改革的积极性就调动起来了，制度也很快在全国推开。同样，如果家庭医生签约服务能够稳扎稳打，赢得群众信任后全面推开就会比较容易。建议今明两年不再对签约覆盖率提出明确的指标要求，地方可以保持2017年的目标任务不变（签约服务人群覆盖率30%、重点人群覆盖率60%）。同时，考虑到一些地方特别是中西部地区的基层医疗卫生机构服务基础条件比较薄弱，综合承受能力有限，应允许他们因地制宜制定改革的目标任务，不搞一刀切。当前工作重点是完善政策，做实签约，提高签约服务质量，以改革的实效赢得人民群众的认可和支持。

三、下决心改革基层医疗卫生机构收入分配机制

建立家庭医生签约服务制度，群众是重心，医方是关键，如果不把基层医务人员的积极性调动起来，签约服务就会“空转”。从国际上看，调动家庭医生积极性最基本的做法就是把其收入与签约居民数量和服务质量挂钩，技术水平高、服务态度好，签约的人就多，收入也就高，真正体现医务人员的技术劳务价值。我们现在基层医疗卫生机构大都是公益一类事业单位，分配办法与新的制度建设明显不协调。推进家庭医生制度，调动医务人员积极性，必须突破分配机制改革这个“拦路虎”。建议按照“稳住存量、改革增量”的原则，保持参加签约服务的家庭医生基本工资不变，绩效工资主要从签约经费中获得，推动开展签约服务竞争，让签约居民“用脚投票”，促进医务人员由过去的“要我干”变成“我要干”。

四、充分发挥好基本医保对签约服务的激励约束作用

凡是实行全民医保制度的国家，推进家庭医生签约服务，医保都是“唱主角”。有的通过拉开报销比例，签约居民基层首诊的，转诊到大医院看病的报销比例就高，反之就低；有的直接规定，没有家庭医生的转诊许可，住院费用不予报销；有的甚至没有基层首诊，大医院根本不予接收。这样做的好处是把预防关口前移基层、居民就诊留在基层、小病治疗放在基层，可以节省大量的医保基金，使基金运行更加安全，也优化了就医秩序。医保不仅对患者就医行为进行管理，还对家庭医生签约服务进行激励约束。主要是从医保基金中拿出一部分“人头费”，根据其签约居民数量进行补偿，调动家庭医生积极性，同时也对其服务质量进行监督。我国医保制度在家庭医生签约服务中尚未发挥应有的作用，既缺乏对签约居民的引导约束，也没有做好对家庭医生的激励监督。建议研究建立基本医保签约服务付费机制，加大对家庭医生签约服务制度建设的支持，同时在住院、门诊费用报销政策上向签约居民倾斜，提升制度的吸引力。(www.xing528.com)

五、切实解决基层药品供应保障问题

大医院和基层用药目录不衔接，特别是一些治疗慢性病的药物，基层品种有限；还有就是一些药品配送不到位，老百姓不能及时用上药。这些都是老问题，实施家庭医生签约服务后，变得更加突出和尖锐。这些问题不解决，基层强不起来，家庭医生制度也很难建起来。目前不少地方已经探索出了一些行之有效的办法，比如有的在基层建立缺药登记制度，有的基层医疗卫生机构帮助代购，深受基层群众欢迎。建议有关部门总结各地做法，有针对性地拿出解决举措。

六、“五个一批”解决家庭医生不足不强问题

随着家庭医生签约服务制度建设的稳步推进，对基层医务人员的数量和质量都提出了更高的要求。现在，一些基层医疗卫生机构和医务人员明显感觉压力很大、力不从心。解决这个问题迫在眉睫，建议从以下五个方面综合施策：一是加快培养一批全科医生，今后高校新增临床医学专业要重点向全科医学倾斜。二是转岗培训一批，重点加强现有基层医务人员转岗培训，使其适应家庭医生签约服务的需要。三是退休医师返聘一批。据了解，现在基层有一大批退休的医务人员，他们有着丰富的临床经验，完全可以胜任家庭医生签约服务。建议研究出台政策鼓励退休医师投身到家庭医生制度建设中去，充实基层服务力量。四是多点执业支持一批。大医院专家参与家庭医生团队，是提升基层医务人员服务能力、赢得签约群众信任的重要举措，要进一步解放思想，出台优惠政策，支持和鼓励他们下基层。五是鼓励社会力量参与一批。这次在安徽某市调研，我们看到，参与签约服务的基层医疗卫生机构有政府办的，也有企业办的，还有民营诊所，政府一视同仁购买服务，彼此间既合作又竞争，呈现出多元化发展的新格局。建议总结地方经验做法，研究制定鼓励社会力量参与家庭医生签约服务的政策举措。

七、下大力气补齐基层卫生健康信息化建设短板

卫生健康信息化是强基层的重要举措，对推进家庭医生制度建设也会如虎添翼。从调研看，基层卫生健康信息化既有基础设施建设滞后问题，也有信息资源共享问题，后者更为突出，大家反映最为强烈。一些家庭医生说，不少患者上转到大医院后就没了踪影，即使转下来也不能看到患者在大医院的诊疗情况，影响了后续的康复治疗和健康管理。问题的症结是国家层面缺乏顶层设计，缺少统一的标准和规范，各级各类医疗机构之间无法互联互通。基层同志说，现在国家推进“互联网+医疗健康”，如果不解决数据标准化问题，各地各个医疗机构仍然各干各的，建好了仍是个“孤岛”。因此，建议有关部门就卫生健康信息化建设做好统筹规划，推动健康数据标准化、规范化，破除信息壁垒，促进互联互通。

八、完善基层医疗卫生机构的功能定位

基层医疗卫生机构是实施家庭医生签约服务制度的重要平台和支撑。据了解，新一轮医改后，强化了基层的公共卫生服务功能，基本医疗服务功能明显弱化。现在不少乡镇卫生院和社区卫生服务中心连一些基本的手术治疗比如阑尾炎、产科、骨折、外伤处理等都不能开展。签约的居民尤其是年龄较轻的群体看到基层连这些小病都治不了，就失去了对家庭医生的信任。建议适应家庭医生签约服务制度建设的新要求，重新研究制定基层医疗卫生机构功能定位，逐步放开一些安全性高、基层适宜承担的手术项目，为基层首诊创造好的条件。