家庭医生签约服务制度建设的优化思考

王汉章　王敏瑶

家庭医生签约服务被世界卫生组织誉为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。世界上大多数国家已经建立了这项制度，特别是欧美发达国家，把家庭医生制度作为国家基本医疗卫生制度的重要支柱。我国是一个拥有13亿多人口的大国，要有效缓解看病难看病贵，实现人人病有所医目标，必须加快建立家庭医生签约服务制度。从基层调研情况看，各方对改革方向认同、目标基本一致，但对家庭医生制度建设的理解和把握方面仍存在较大差异，影响了改革的持续推进，成为当前亟待解决的一项迫切任务。

一、关于怎样看待家庭医生在解决人民群众看病就医中的地位和作用

一提到家庭医生，不少人会与保健医生、私人医生相提并论。健康时报问卷调查显示，50%以上的城乡居民把家庭医生与私人医生画等号。这实际上是对家庭医生的一种误解。到底什么是家庭医生，能提供怎样的服务？从国际实践看，家庭医生的主要作用概括起来就是“情、全、便、廉”。

“情”就是在居民与医生之间建立长久的健康情感纽带。美国医学大师特鲁多在对待医患关系方面曾经说过，总是去关心，常常去帮助，有时去诊疗。家庭医生主要精力和时间是关心关注签约居民的身心健康，把健康服务融入每个家庭，做好他们健康的“守护者”。“全”就是提供全程、全生命周期的健康服务。在调研中，有的地方建议给家庭医生团队配备中医师、营养师、康复师、心理师，甚至社会工作者，把家庭医生当作一个小而全的综合医院。这显然超出了家庭医生的功能定位。即使欧美国家的家庭医生也只是提供疾病筛查、上转预约、下转康复等服务。我们认为，当前情况下，我国家庭医生的作用就是无病搞预防、小病当医生、大病向上转、康复接回家，为每个签约居民搞好全流程、无缝隙的健康管理服务。“便”，就是要方便群众、便民惠民。我们曾经访问过美国一家华人医生开的个体诊所，他说在国外当家庭医生必须24小时提供看病服务，即使深夜也要随叫随到。签约医生很辛苦，但签约的居民看病就医很方便。家庭医生为签约居民提供的方便还体现在，对每家大医院服务特色、每个医生治疗专长比较熟悉，可以很快为患者找到合适的医院和医生，确保疾病第一时间得到救治，避免患者到医院东跑西撞。“廉”，就是家庭医生看病很便宜，平时有个伤风感冒等小病，电话咨询或找家庭医生处理一下就可以了。调研中，有的人说，2017年底各地爆发的流感疫情，如果把家庭医生制度建好了，这些小病就可以在基层解决，大医院就不会人满为患，老百姓也就能少跑冤枉路、少花冤枉钱。

二、关于基层医务人员医疗水平能不能担负起家庭医生签约服务的责任和使命

这是当前各方最为关心的问题，也是质疑这项改革的主要原因。不少人认为，欧美等国家全科医生队伍建设比较强，医疗服务水平比较高，实行家庭医生制度是可以的，反观我国无论是全科医生的数量还是基层医疗卫生服务发展水平都存在较大的差距，难以堪当城乡居民健康“守门人”的大任。实际上，任何国家要实行家庭医生制度，都存在一个低水平起步，在发展中不断完善的过程。在制度建设初期，基层执业的医生水平比较低，医疗设备非常简陋，药品配备也很少，只能开展相对简单的疾病诊疗，老百姓信任度不高，后来通过医保政策的引导约束或立法强制，才逐步把这项制度给建起来。我国改革开放以前，农村村医、学校校医、企业厂医以及机关门诊部发挥的作用与正在推进的家庭医生签约服务有相似之处，除了帮助居民诊治一些小病外，还负责转诊服务，没有他们的批准是不能到大医院看病的。与当时的条件相比，目前我国基层医疗卫生软硬件水平都有了跨越式发展，特别是新医改以来，乡村医疗卫生机构、城市社区卫生服务中心（站）的网底作用进一步加强，下一步将通过医联体等举措将优质医疗资源引向基层，“互联网+医疗健康”进一步扩大了优质资源覆盖面。应当相信，基层广大医务人员有能力撑起家庭医生签约服务制度建设、服务好城乡居民健康的重大责任。还要看到，基层与大医院之间的水平差异将长期存在，而基层的优势在于贴近居民、了解需求、服务周到细致，这恰恰是群众最需要的。我们在调研中发现，只要把服务做好了、做实了，就可以弥补医疗技术不足的短板，赢得居民的信赖和欢迎。(www.xing528.com)

三、关于家庭医生制度建设与强基层的关系

在与有关部门座谈时，有人就说，现在基层服务水平低，老百姓不信任，等把基层强起来，再推进这项工作也不迟。应当说，持这种观点的人不在少数。我们认为，家庭医生签约服务制度建设和强基层是一枚硬币的两面，不可分割、相辅相成，必须协同推进。新医改旗帜鲜明提出了“强基层”的政策导向，是符合我国国情的正确选择。近年来，国家在基层软硬件建设方面下了很大功夫，政策不少、投入不小，但从调研看，效果却不尽如人意。硬件大大改善了，但软件提高不明显，特别是人才流失现象比较严重，与大医院的差距不是缩小了，而是拉大了。这其中确实有大医院扩张带来的虹吸效应，也与农村交通设施改善、老百姓看病都向大医院涌有关，其实还有一个重要原因，就是基层就医的人少了，很难培育出好医生，也很难留住好医生。医学是实践科学，全科医生是培养出来的，更是练出来的。如果不能有好的事业发展空间，靠待遇留人、感情留人往往是空谈。我们在调研中看到，有的乡镇卫生院相当冷清，医务人员甚至比患者还多，医生整天待着无事干，失去了施展才华的舞台，只好走人。多年来，有关部门推进大医院医生下基层，但专家们到了下面，前来就诊的人很少，很难有大的作为。要真正做到“强基层”，首先要促进居民看病就医首诊基层，病人增加了，执业医生水平就会提高，待遇自然得到改善，也就会吸引更多的医生到基层执业，形成基层首诊与服务能力提升的良性互动。由此看，家庭医生签约服务制度建设是强基层的必然选择。

四、关于家庭医生签约服务的体制机制创新问题

从调研看，各地推动家庭医生签约服务把工作重点都放在了动员居民签订服务协议书上，好像协议一签，制度就建起来了。家庭医生签约服务作为一项新的制度设计，不仅涉及政府、居民、医疗机构、医务人员等多方面利益的调整，还涉及各方思想观念和行为习惯的转变，仅靠“一纸协议”是解决不了问题的，必须深化改革，在建机制上下更大功夫。对于签约居民而言，要实现从“自由就医”到“基层首诊”的转变，需要建立以医保付费方式改革为重点的激励约束机制，对签约并到基层首诊的居民给予报销方面的倾斜，让居民感到签与不签不一样。对于医务人员而言，需要构建以签约服务为导向的收入分配和绩效考核机制，特别要跳出以机构为中心提供服务的思维定式，在机制设计中更加突出家庭医生的主体地位，让医生感到签多签少不一样、服务好坏不一样。对于医疗机构而言，要实现从“争抢病源”到“上下联动”的转变，需要建立促进各级各类医疗机构分工协作机制，协调好各方利益，引导优质资源下沉。对于政府而言，要实现从“办机构”到“买服务”的转变，需要完善购买服务机制，推动基层医疗卫生机构举办主体的多样化，形成良性竞争的市场环境。总之，只有把这一系列机制给建起来了，家庭医生签约服务制度才能行稳致远。

此外，还要看到，家庭医生签约服务制度建设，对培养全社会的健康意识和契约精神将产生积极影响。居民签约既可以获得多方面的公共卫生和基本医疗服务，但也意味着自身需要承担起相应健康责任，服从家庭医生的健康管理，改变就医行为，培养良好健康习惯，有利于贯彻落实大健康大卫生的理念，切实做到“自己是健康的第一责任人”。同时，家庭医生签约服务还可以提升医务人员服务意识，需要转变执业观念和方式，逐步实现从“社区医生”到“家庭医生”的角色转变，从“坐堂行医”到“上门诊治”的服务转变，从“以治病为中心”到“以健康为中心”的理念转变。