家庭医生签约服务调研报告：叫好不叫座的原因

王汉章　王敏瑶

家庭医生签约服务是对群众就医行为、医生执业方式作出的一项新的制度设计，也是缓解人民群众看病难、看病贵的重要举措。2016年5月，国家启动实施家庭医生签约服务改革试点，2017年底，全国签约服务覆盖5亿城乡居民。近日，我们赴安徽省铜陵市和江苏省淮安市进行调研，走访了8所社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室，与30多名家庭医生进行了座谈，随机询问了一些居民签约服务情况。总的印象是，各方面对国家实施家庭医生签约服务期望很高，各地推进改革积极主动，推出了不少创新性举措；同时也感觉到大家对改革认识、政策把握、制度设计等方面有着不同的看法和理解，特别是有的地方工作做得不实、急于求成，导致实施成效打了折扣，群众获得感不明显，亟须加以解决。现将有关情况报告如下：

从实地调研看，家庭医生签约服务取得了积极进展。一是各地根据不同人群健康需求提供不同的服务内容。安徽铜陵市对签约居民设计了免费签约服务包，还针对老年人、慢性病患者等重点人群推出了初级、中级、高级三种有偿服务包，为他们提供血尿酸检测、B超、癌胚抗原等体检以及开展家庭随访等服务。江苏专门建立了家庭医生签约健康服务项目库，包括儿童、孕产妇、65岁以上老人、慢性病患者、残疾人等12大类签约服务项目，允许各地因地制宜，选取制定项目服务包。二是签约覆盖率稳步提高。2017年安徽铜陵市一般人群签约覆盖率达到39.3%，重点人群达到了66.3%，其所辖的义安区一般人群签约率更是达到98.6%。江苏淮安市一般人群签约率为55%，重点人群签约率75%。三是签约居民得到了一定的实惠。安徽铜陵市义安区通过签约服务发现高血压和糖尿病112人，消化呼吸道疾病82人，早期肿瘤3人，做到了疾病的早发现、早治疗。江苏淮安一些社区对癌症晚期、高龄失能等签约人群，开展上门更换尿管胃管、褥疮护理、康复理疗等服务，深受群众欢迎。

客观地说，在一年多的时间内，家庭医生签约服务制度建设取得如此大的进展和成效，实属不易。尽管如此，社会舆论对此却有诸多议论或争议，特别是2017年底，有关部门发布我国5亿城乡居民有了家庭医生，引发了不少质疑。通过调研，我们感觉主要存在以下六方面的问题：

第一，签约不规范，签约覆盖率存在一定的“水分”。2016年国家印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出了年底前家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上、重点人群签约服务覆盖率达到60%以上的目标。为了赶进度，一些地方层层分解指标任务，并把完成情况与公共卫生服务经费下拨、地方财政补助以及医保支付等考核挂钩。有的基层卫生机构就把辖区内的居民分片包干到签约医生或团队，进行划片签约、摊派签约；有的以家庭为单位签约，一人签字、全家签约。当然，也不乏假签约情况。我们询问一些在基层医疗卫生机构就诊的居民，有的根本不知道这项改革，有的虽然知道个大概，但一问谁是他们的家庭医生，都一脸茫然。随机查阅了部分家庭医生签约服务协议书，发现一些有明显代填、代签的痕迹。这种为了签约而签约，导致老百姓获得感不高。

第二，签约激励和约束机制尚未建立，签与不签在就医方式和服务模式上没有实质性差别。家庭医生签约服务需要建立新机制，让医生主动做，居民愿意签。从实际效果看，这两方面的积极性都没有有效调动。对于家庭医生而言，从任务分配到激励机制都没有脱离“大锅饭”的旧思路。签约任务是划片包干的，居民没有选择，签约医生之间没有竞争；签约服务费首先纳入医疗机构收入的大盘子里，再根据考核情况予以分配。签约医生普遍反映，和签约前相比，他们的收入确实有了提升，但大家都一样，与签约服务人群的多少没有多大关系，签多签少一个样。医生缺乏动力通过优质服务吸引更多居民签约。在一些社区机构公示的签约团队信息栏中，我们发现有的一个签约医生团队多达10人，连做B超检查和生化检验等人员都被纳入进来。查问原因得知，这样做是为了让大家都能从签约服务改革中“分得一杯羹”。对于不少签约居民而言，签与不签得到的服务几乎也一样。比如，两地提供的免费签约服务包，实际上就是国家免费提供的14类基本公共卫生服务项目，不签的居民同样得到这些服务。再就是居民在基层看病就医方式与以前也没有根本区别，“基层首诊”缺乏实质性的引导约束手段，多数居民还是越过基层直接到大医院就诊，家庭医生成了摆设；有的虽然到基层就诊，但不是找签约的医生，还是挂号排队，谁当班找谁看。签约只是写在纸上、挂在墙上、流于形式。(www.xing528.com)

第三，签约以健康体检为诱导，有的地方签约服务变质变味。推动这项改革的目的是为城乡居民提供全程的健康服务，但从实践看，有的地方把开展健康体检作为重点。铜陵市为老年人设计的家庭医生签约服务有初级包、中级包、高级包，不同的服务包主要区别就是体检项目的不同。比如初级包服务有双肾B超、血尿酸等检查项目，中级包增加了中医适宜技术，高级包又增加了癌胚抗原和甲胎蛋白。每个包费用除了政府财政补助及医疗机构减免外，个人还需要分别自付20元、50元、110元。江苏省确定的服务项目库内容丰富，但基层仍主要是选择体检项目纳入服务包中，因为相比较医疗服务，体检项目易于提供、感受直接，主要是能收取一定的费用。比如淮安市推出了10种服务包，根据体检项目多少，最低收费100元，最高收费300元。调研中我们也感受到，老百姓提到签约服务说得最多的就是花了多少钱、做了哪些体检。为群众开展健康体检本身是一件好事，但打着签约服务的旗号做这项工作，可能会让老百姓认为家庭医生签约服务就是体检、就是收费，有违改革初衷。而且通过体检诱导签约，也影响了家庭医生制度建设的长远发展。一些医生就反映，有的居民今年做体检就来签，第二年不做了，就不再续签了，签约服务变成了一锤子买卖。

第四，签约配套政策不完善，使改革成效打了折扣。主要集中在三个方面：一是药品配备种类不能满足签约居民的需求。基层医疗卫生机构的负责人介绍：根据规定，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的用药种类只有1200种，但实际配到位的也就是400多种，一些常见病、多发病患者到基层就诊，但买不到药。特别是一些慢性病患者从大医院转到基层后，用药无法与大医院衔接，对此患者意见很大。二是基层信息化建设滞后，难以适应家庭医生签约服务要求。特别是大医院没有与基层医疗机构有效对接，信息不能互联互通，一些健康信息和检验检查结果无法共享，基层掌握不了大医院的诊疗情况，很难为签约居民提供便捷的转诊服务。三是医保对签约服务的约束和引导发挥不够，在医保报销、起付线设置等方面，没有向签约居民倾斜。

第五，签约服务进展不平衡，群体间对改革的感受差异较大。按照要求，签约服务先从老年人、慢性病患者做起，然后向一般人群扩展。应当说，改革起步阶段，这种实施路径和策略是对的，但客观上也造成了年轻居民和健康群体没有多少获得感。而在舆情反映中，真正获得实惠的老年人、慢性病患者发声不多，签约感受不深或没有参与的年轻人却成为舆论主流，在一定程度上也导致了改革成效与网络舆情的巨大“反差”。

第六，签约服务宣传不到位，抬高了社会的预期。地方的同志反映，现在社会各方面对家庭医生定位模糊不清，新闻媒体宣传过于概念化，特别是对国外家庭医生的职能和作用存在一些似是而非的解读。比如，把家庭医生定义为家庭随叫随到的私人医生，把全科医生等同于“万能医生”，甚至包治百病，导致群众对家庭医生签约服务期望过高，一旦发现现实中家庭医生提供的服务达不到预期，就会产生强烈落差感，甚至质疑改革的必要性和可行性。