推进公立医院薪酬制度改革：思考与建议

王汉章　王敏瑶

公立医院薪酬制度改革牵涉上千万医疗卫生人员的切身利益，复杂而又敏感，必须统筹考虑各方面的因素，从全局高度和长远视角做好顶层设计，确保薪酬制度改革试点行稳致远。

第一，必须坚守公共医疗卫生公益性的底线。这是检验公立医院薪酬制度改革成效的一个重要“试金石”。从实践看，各地在推进改革试点中，表面上把医务人员的收入与其开药、检查、手术服务等脱钩，实际上却存在着或明或暗的联系。医院对医务人员的考核分配，大都基于以科室收支结余为基础，盈利能力强的科室医务人员的收入水平往往更高。在座谈会上，一些公立医院院长说，不与经济指标考核挂钩，怎么衡量大家的业绩。而这样做的结果就是引导医院和医生创收，说白了就是形成逐利机制。

医疗服务是刚性需求，信息高度不透明、不对称。基于这一特征，国际上无论是公立医院还是私立医院都严格禁止把医生的薪酬与医院的收入相联系，对非营利性医院医生的收入设定封顶线，以抑制医院和医生的逐利动机。澳门卫生署官员讲过一个案例，澳门某医院曾聘请广东一位公立医院院长，其把内地这套管理考核方式引入后，医生“挣得多”收入就高，上任不到半年就被医院医生和当地居民给赶走了。美国哈佛大学卫生经济学家肖庆伦教授说过：如果以服务数量多少对医生进行定价，就如同把“魔鬼”从瓶子里放出来，很难控制。大家都有这样的体会，去医院看病，对医生开出的“药方”是别无选择的。我们现在薪酬制度改革试点实行“两个允许”，主要是为了提高医务人员收入水平，使之更好反映医务人员的劳动付出，但并不意味着对收入不加限制。如果不能全面准确地理解“两个允许”，产生认识偏差，进而鼓励医院和医生更多地开展医疗服务提高收入，却没有任何措施和手段对其管控，可能就会导致由过去的“过度卖药”转向“过度诊治”，由“以药养医”转到“以过度服务养医”，由“药”引发的“看病贵”转到因“服务”引发的“看病贵”，甚至会出现二者共同推高看病费用。这些年，我国医疗服务门诊量、住院患者人数开始大幅提升，这固然有居民健康需求释放的因素，但也不排除受利益导向的驱使。所以，公立医院薪酬制度改革仍需要对工资总量和医生收入水平进行调控和监管，不能放任自流。考核分配机制不仅要在理念上突出公益性，更要落实到具体的措施上。

第二，必须遵循医疗行业特点和市场机制的规律。党的十八届三中全会提出“建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度”。这项政策通常被解读为：一是医疗行业人才培养周期长、职业风险高、工作负担重、心理压力大、技术难度复杂等；二是医生的收入应该是社会平均工资的3—5倍。这实际上是对欧美等国医疗事业发展运行规律的总结。在发达国家，医学人才培养走的是精英化教育，医学院校的学生必须读完理工科类大学后才有资格报考，一位医学毕业生拿到执业医师资格证书一般都超过35岁。我国医学生培养的学制、培养的质量与其不可同日而语，在国内毕业的临床医学生，到国外要想从医，必须从头再来。关于医生收入是社会平均工资的3—5倍，这确实是发达国家的现状，但其高收入的来源和形成机制不是事先预设靠行政手段推动的，多数国家也不是依靠财政投入实现的，而是市场均衡的结果。同时还要看到，在大多数国家，医生在公立医院收入并不是很高，许多医生选择到公立医院工作，目的是希望在公立医院提高业务水平，培育社会知名度，以便在未来个体执业中获取丰厚的经济回报。美国华裔医师协会医生告诉我们，美国公立医院兼职医生年薪并不高，只有5万—10万美元，但由于有公立医院服务的经历和背景，到其诊所看病的患者很多，这项收入每年高达70万美元。英国公立医院医生收入分为九个等级，最低等级的医生年薪只有1.54万英镑，最高等级年薪也仅是10.41万英镑，而伦敦公务员最低年薪是6.4万英镑，最高的是20.8万英镑。但公立医院的医生可以到私立医院或自开诊所提高其个人收入。有统计表明，英国医生通过私人执业平均获得收入相当于其在公立医院收入的40%左右。

医疗行业的特点到底是什么？我们认为，除了教育时间长、需要24小时提供医疗服务外，最大的特点就是执业的自由性。过去，我国中医除了朝廷设立少数太医院外，其他都是自开诊所，背着药箱，走街串巷、深入百姓之家服务患者。这种自由行医模式，促进了中医发展百花齐放，也使医生获得了较高收入和社会地位。西医本质上也是自由执业，只是后来随着医学科学进步，特别是医疗设备发展以及医学专业分工的细化，医院得以兴起，但医生自由职业的特点仍然保留下来，可以个体执业、合伙执业、受雇于医生集团、受雇于医院等多种模式，这就使得医生选择空间更广、薪酬来源也更加多样。对安于稳定的医生，往往会倾向于受雇于医院，而希望获得高收入的医生则可能到多家机构执业。国际上医疗行业薪酬制度建设就是基于这一特点而确立的。而在我国，作为“单位人”的医生收入来源相对单一，只能够寄希望于通过单位“涨工资”提高收入水平。因此，建立公立医院的薪酬制度，政府只能尽到保障“基本”的责任，要获得更高的“非基本”报酬，必须鼓励和支持具有真才实干的医生多点执业，到市场上去展现才华和价值，这样的薪酬制度设计才更有生命力和持久性。(www.xing528.com)

第三，必须统筹好医疗机构之间、不同岗位之间以及不同行业之间的收入关系。概括地说，就是要处理好“上下、左右、内外”的关系。“上下”就是要协同推动公立医院与基层医疗卫生机构的薪酬制度改革，确保二者在水平、结构等方面保持合理关系，避免公立医院薪酬上涨加剧对基层人才的虹吸现象。“左右”就是要处理好各级各类医疗机构之间的收入，特别要针对承担公共卫生任务的公立医院和部分专科医院落实好投入倾斜政策。同时要平衡好不同专业及岗位间的收入关系。现在公立医院不同岗位的收入基本按照医、护、技、药、管顺序递减，有的医院差距较大，这不仅会影响相关岗位人员积极性，也会制约一些科室长远发展。这些年，大型公立医院儿科、口腔科等所谓的“小科”“偏科”发展普遍较慢，有的甚至不再开设，与这种不合理的分配机制密切相关。有的同志说，照这样下去，下一步“关门”的就是药剂科、信息管理科。必须尽快扭转这种现象。“内外”就是平衡好公立医院与其他事业单位的收入关系。医疗行业确实有其特殊性，但如果一味提高收入水平，与其他事业单位的差距过大，也容易形成行业间攀比，不利于社会稳定。事实上，发达国家在制定公立医院薪酬制度时，也要兼顾对其他公共部门薪酬的影响。此外，还要高度重视提高年轻医生收入水平。调研中，我们感到这部分群体情绪低落，对改革怨言较多。建议在薪酬制度改革中要拿出具体措施，切实解决这一问题。

第四，必须进一步优化薪酬结构、多措并举激发医务人员积极性。一些研究表明，发达国家公立医院医务人员薪酬主要包括基本工资和津补贴。基本工资主要根据职称、岗位、年资等为基础制定，这一部分占薪酬的比重较高。津贴部分主要对承担加班、夜班、随叫随到的轮班任务等给予额外补助。这一块占基本工资的20%—50%，主要体现了多劳多得，起到遏制“大锅饭”“养懒汉”的作用。如法国医生每周上一个夜班且每月一次周末加班，就可以得到相当于基本工资25%的津贴。此外，还设立中长期绩效奖励制度。比如英国政府设立的“临床卓越奖”，奖励那些作出杰出贡献的医生，一旦获得即终身享受，相当于我国的加几级工资，奖金单独拨付。目前我国公立医院改善薪酬制度单一僵化，分配结构不科学，基本工资水平较低，特别是体现医疗行业特点的加班、夜班等津补贴价格明显偏低。据了解，医生上一晚上夜班费为80元，护士仅为40元。推进公立医院薪酬制度改革，要进一步优化薪酬结构，更加注重在医疗行业特点上挖潜力，用“组合拳”调动医务人员积极性。

第五，必须加快推进相关领域的配套改革。这次调研，我们感觉，大家反映的很多意见不仅仅是薪酬制度改革自身的问题，而是相关改革没有到位的体现。比较突出的有三个方面：一是关于分级诊疗制度建设问题。不少医生的诉求特别是高年资医生，表面上看是收入问题，实际上是对工作负荷及执业环境的抱怨。比如，某市第一人民医院一位科主任年薪超过30万，其水平已经超出了当地社会平均工资的5倍以上，仍是不满意，反映的问题主要是工作辛苦，家也回不去，孩子也照顾不了，最后提出只要每天上班8小时，年薪减到20万也知足。她的发言引起了不少医生的共鸣。由此看，当前医务人员的诉求不仅仅是“钱”的问题，如不把分级诊疗制度建起来，不切实解决大医院人满为患、医务人员始终处于“战时”和高度紧张的执业状态，仅靠提高医生的收入是很难让医务人员满意的。二是关于政府的财政投入问题。新一轮医改明确提出，财政要保障公立医院六方面的投入（基本建设、设备购置、重点学科发展和人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、对承担的公共卫生任务和公共服务的专项补助），这是确保公立医院姓“公”的基础，但从实际情况看，各地几乎都没有到位。这既有地方财力的约束，也与我们缺乏具有可操作性的实施细则和实施路径有关。现在，从国家到省、市、县甚至到乡镇，说到财政对公立医院投入都把这六项给搬出来，上下“一般粗”，不可能每所医院每年都需要这六项投入。建议有关部门要抓紧研究制定六项财政投入的办法，形成公立医院发展靠政府、运行靠服务的可持续投入新机制。三是关于医疗服务价格调整问题。当前服务价格调整只消化了取消药品加成政策亏损的70%左右，这不仅影响到了公立医院正常运转，也导致薪酬制度改革难以推进，建议有关部门加快推动医疗服务价格改革。

第六，必须积极稳妥深化改革试点和引导医生的合理预期。客观地看，这项改革试点的效果不够理想，一方面是由于试点时间较短，可能成效尚未显现，另一方面，各地都是基于原有事业单位工资制度的框架下推进的，突破和创新性的举措不多。稳妥起见，建议不要忙于扩大试点，应组织力量对现有改革措施进行详细评估，完善政策后再推开，同时要进一步解放思想，给予地方更大试点自主权。要加大正面宣传力度，引导医务人员客观看待国际经验、深刻理解国情现状，对诸如“医生收入应该是社会平均工资3—5倍”的提法应该“降降温”，推动形成合理预期，避免对改革成效产生不切实际的过高期待。