让普通美国人省钱的医保改革

我们可以根据结果来评判我们的制度，但如果我们这么做的话，我们不得不给它一个不及格的分数：不久之前，美国社会中底层民众还能感受美国梦，但时至今日，对大多数美国民众而言，美国梦已经不复存在了。

此前所阐述的那些改革不仅能约束上层群体而且能帮助普通民众。比如，终止一些滥用行为和垄断行为本身就会增加普通民众的实际福利——他们将为信用卡、电话、电脑、健康保险以及其他产品支付更少的费用。

我想，几种额外的行动能极大改善那99%群体的处境。这些行动有些是需要资源的，但有些改革会产生政府所需要的收入。

提高受教育机会。能否受教育比其他任何事物都更能决定一个人的机遇，这方面我们一直遵循的方向（根据收入划分的住宅社区、对高等教育财政支持的急剧减少——由此而引起的公立大学学费的急剧增加以及对工程学和其他高需求——高成本领域有用的地点的限制）也是可以被逆转的，但那将需要整个国家的一致努力。怎样才能提高受教育机会尤其是提高公共教育的质量，这个问题也足够另外写一本书了。

但有一件事可以很快就做：那些营利性学校（无论是由政府贷款资助的，还是由政府担保贷款资助的或者是由私人贷款资助的）由于给学生套上了债务不可撤销的枷锁，不但没能为学生提供更多的机会，而且实际上成为拖累那些贫穷但有进取心的美国人的主要原因。好工作越来越少，但债务负担却越来越重。我们没有理由允许这种掠夺行为继续下去，更没有理由允许这种行为得到公共财政的支持。公共财政应该用以扩大对州立和非营利高等教育体系的支持，并提供奖学金以确保穷人有机会受教育。

帮助普通美国人省钱。上层群体和底层群体的财富变化都受到政府政策的影响。我们讲述了税收制度是如何通过一系列激励手段帮助富人积累财富并传给后人的，穷人则得不到这种帮助。政府帮助穷人省钱的激励（比如，一笔配套资助或者资助首次购房者的计划扩大），随着时间的推移会有助于创造一个更为公平的社会——更多的安全与机会、更多的国家财富转向社会中底层群体。(www.xing528.com)

面向所有人的医疗保健。妨碍人们实现经济抱负的两个最重要因素就是失业和生病，若二者同时发生，则构成了一种致命组合，还经常伴随着破产。美国工人的医保传统上一直是由雇主提供的。这种无效率并且陈旧的制度很大程度上造成了美国是发达工业化国家中整体医保体系最无效率、表现最差的国家。美国医保体系的问题不是出在支出太多，而是出在：第一，花的钱没有体现出价值；第二，太多人还没享受到医保。奥巴马总统启动的医保改革部分上是针对第二类问题的，尽管来自最高法院的质询加上公共支持的削减也许会削弱这些改革的效果。但是这种医保改革对于提高效率作用甚小（至少在短期是这样）。我们的高成本部分上是保险公司和制药业的寻租造成的。其他国家已经遏制了这些租金，美国还没有。其他没有美国富裕的国家已经设法提供了全民普遍医保。大多数国家把看病就医视为一项基本人权。但是即便不从这种原则性视角看待这个问题，我们未能提供全民医保这一点也增加了我们医保体系的无效率。一拖再拖，最后我们虽为那些迫切需要的人提供了一些医保，但那多半发生在急诊室里，而且由于拖延治疗经常导致成本大幅增加。

医保覆盖面不足严重增加了不平等，这种不平等继而又削弱了我们的经济表现。

加强其他社会保障项目。这场经济危机显示出我们的失业保险体系是多么严重不足。我们不应该必须每隔几个月，当对延长失业保险的财政支持即将结束时就来一场主要的政治斗争，让失业者被挟持。新的现实是，鉴于2008年经济衰退的程度以及美国经济正在经历的结构转型的幅度，在可预见的未来美国将存在大量的长期失业人口。

政府项目（比如劳动所得税收减免、医疗补助、食品券以及社会保障）在减少贫困方面已经被证明非常有效。在这些项目上的更多支出可以进一步减少贫困。

选自［美］约瑟夫·E．斯蒂格利茨：《不平等的代价》，张子源译，机械工业出版社，2013年，第243～249页。