危险点演变为事故的进程

危险点演变成事故一般要经历潜伏、渐进、临界和突变这4个阶段。

下面结合某厂5月2日1号炉发生锅炉灭火放炮，导致1名运行人员被严重烧伤死亡的事故（以下简称“5.2”事故），对危险点演变为事故的4个阶段进行阐述。

1.潜伏阶段

系指危险点已经生成却没有引起人们注意的阶段，是事故发生的初始阶段或萌芽状态。有下面几种情况：

1）危险点比较隐蔽或显露不明显，没有被识别出来，没有引起警觉。

2）危险点已经显露出来，也被识别出来，但因侥幸心理，疏于防范。

3）危险点没有交底讲明，作业人员有险不知险。

4）针对危险点制定的防范措施有漏洞，导致危险点没有得到有效的控制。

以“5.2”事故为例，在危险点演变为事故的潜伏阶段，有以下几个危险点：

（1）事故前，1号、3号、4号、6号制粉系统运行，每两层火焰中都隔着一层停用的燃烧器，1层、3层间距为2.07m，3、4层间距为3.94m，4、6层间距2.07m。炉膛火焰比较分散，上下层火焰间的相互引燃支持很差，容易发生燃烧波动。

（2）事故前，煤量88t/h，其中1号磨煤机的煤量占总煤量的1/3，若1号磨煤机发生故障，将严重影响锅炉的燃烧工况。

（3）事故前，因锅炉1号角下部电缆局部煤粉自燃，油速断阀系统电缆烧坏、短路，导致FSSS保护系统的PFS主保护系统直流220V保险一相熔断，PFS主系统失电，造成MFT出口继电器失电，所有MFT保护都不能动作，导致锅炉灭火保护拒动。

（4）00时30分，热工在抢修烧毁的电缆工作中停电时，因就地四角油枪电源没有标志，分不清哪个是1号角保险，经值长同意，停油枪总电源，但未与炉班长、司炉联系。锅炉燃烧恶化时，将无法及时投油稳燃。

（5）炉班长和司炉不知油枪总电源已停电，将干扰和延误事故处理。

存在的这5个危险点，是事故发生的初始阶段，是事故的萌芽状态。

2.渐进阶段

系指潜在的危险点逐渐扩大的阶段，是事故发生的量变时期，事故苗头初见端倪。特别要注意的是人的不安全行为，如：违章作业、违章指挥、违章驾驶和误操作等，会给危险点的扩大创造外部条件，而一旦危险点扩大到一定程度，就会由量变引起质变，发生事故。

以“5.2”事故为例，在危险点演变为事故的渐进阶段，危险点逐渐扩大的情况如下：

00时33分，1号磨煤机下煤管堵塞，随即减少给煤量，停止1号给煤机运行，并派副司炉和助手到就地投油助燃，副司炉去A层油2、3号角。

（1）事故前，负荷166.8MW，总煤量88t/h，尚可维持基本稳定燃烧，但由于1号磨煤机的煤量占总煤量的1/3，当1号磨煤机停运后，燃烧恶化，燃烧热容量迅速下降，造成燃烧不稳，事故已经初现端倪，进入事故的量变时期。

（2）已经停了油枪总电源，燃烧恶化时，无法及时投油稳燃，发生锅炉灭火的风险越来越大，危险点逐渐扩大。

（3）炉班长和司炉不知道知油枪总电源已经停了，仍然按部就班准备投油稳燃，干扰和延误了事故处理，发生锅炉灭火的可能性越来越大，危险点进一步发展。

这是危险点向事故发展的渐进阶段，危险点逐渐向事故发展。

3.临界阶段(www.xing528.com)

系指事故将发生但还没有发生的阶段，在这个阶段危险点逐渐扩大，已进入发生事故的边缘，是危险点引发事故的最危险的阶段，也就是事故即将发生质的突变的阶段。如果危险点进一步发展，将突破安全状态的最大限度，危险点将演变为事故。

控制临界阶段的危险点是避免事故发生的最后一道防线和机会。处于这个阶段的危险点一旦被发现必须立即采取有效的防范措施处理，否则事故必将发生。

以“5.2”事故为例，在危险点演变为事故的临界阶段已进入发生事故的边缘，情况如下：

00时36分至37分，外出投油的助手回来向司炉汇报就地点火柜没电，油枪投不上。司炉与班长商量后，紧急启动5号制粉系统，并在1min内将给煤率加到23t/h。5号磨煤机投入后燃烧更不稳定，炉膛负压摆动增大，随后突然增大至-1500Pa。

（1）事故前，5号磨煤机故障停运，磨煤机内及其输粉管内存有较多的煤粉，紧急启动5号磨煤机，无法进行暖磨，此时温度很低的风粉混合物进入炉膛后，对炉内燃烧起了破坏作用，使锅炉灭火（注：此时仅仅是锅炉灭火而已）。

（2）由于灭火保护拒动，没有自动切除燃料，使炉内开始聚集煤粉，由锅炉灭火向锅炉灭火放炮方向开始发展（注：已进入发生锅炉灭火放炮事故的边缘）。

（3）一方面因为没有火焰电视，另一方面因为经验不足，运行人员没有判断出此时锅炉已经灭火，没有及时切除燃料，使炉内开始聚集煤粉，进一步促使由锅炉灭火向锅炉灭火放炮方向发展。

已经进入发生锅炉灭火放炮事故的边缘，当炉膛内的煤粉达到一定浓度时，发生锅炉灭火放炮事故在所难免。

4.突变阶段

系指事故的形成阶段，是危险点生成、潜伏、扩大、临界的必然结果，是由量变到质变的飞跃。在突变阶段，危险点已经发展成为事故。

以“5.2”事故为例，在危险点演变为事故的突变阶段，危险点已经发展成为事故，情况如下：

00时38分，炉膛压力又突然向正方向摆动至+1500Pa。

（1）炉灭火后，炉膛内的煤粉达到爆炸极限，发生了炉膛爆燃，由锅炉灭火事故演变为锅炉灭火放炮事故。此时副司炉正在3号角准备投油，被喷出的高温煤粉严重烧伤。

（2）1号炉不能远方投油，致使运行人员就地投油，导致一起设备事故发生衍生，派生出一起人身伤害事故。

（3）3号角后墙与右侧墙连接处护板焊接工艺不良，承压能力薄弱，在炉膛爆燃时开裂，导致了人身伤害事故的发生。

（4）副司炉未按规定戴安全帽，且下身穿的裤子为化纤品，未穿厂发工作服，不符合安规要求加剧了伤害程度。

“5.2”事故中危险点演变成事故的进程如下：

（1）预防事故的最佳时机和最有效的办法是控制处于初始阶段的危险点，做到及早防范，防微杜渐，把事故消灭在萌芽状态。

（2）危险点演变成事故是由几个演变阶段所组成的，因而控制处于潜伏阶段、渐进阶段或临界阶段的危险点都非常重要，只要做好防范工作，都能遏制事故的发生。

（3）违章作业是推动危险点向事故演变的重要因素，违章会生成危险点、扩大危险点或使危险点处于临界状态，最终导致事故的发生。因此，要控制危险点，就要坚决杜绝违章行为。习惯性违章与危险点是一对孪生兄弟，习惯性违章是导致事故人为因素，危险点则是引发事故的客观因素，习惯性违章与危险点相结合，很容易造成事故。

综上所述，一切事物的发展变化都遵循从无到有、由量变到质变的客观规律，事故也不例外。事故是由危险点逐渐生成、扩大和发展所导致的，在危险点的量变期间，如果不重视而任其产生质的变化，就会导致事故的发生。

图7-2　危险点演变成事故示意图

从图7-2可以看出，危险点是诱发事故的隐患，如不进行识别和控制，就有可能演变为事故。如果对存在的危险点进行识别，采取针对性的防范措施，就会化险为夷，确保安全。危险点的分析与控制正是这样一种积极预防事故发生的有效方法。