当我处理一个问题时，我从来没有想过美好的结果。我只考虑如何解决这个问题。但当我完成时，如果解决方案不美好，我就知道它错了。
——巴克敏斯特·富勒（Buckminster Fuller）
我们与所有6家参与的医院召开了一个启动会议，会议中我们深入地探讨了所有第一阶段的工作，并分享了第二阶段的工作计划。会后，我们回到了莱克兰地区继续工作。团队对医院经营的各种创新方法进行了头脑风暴，并进行了额外的分析，以预测这些潜在解决方案的成本、质量和服务影响。
经过几周的严格工作，团队开始导向追踪一种新经营模式的形式和结构。本节没有描述这个开发各种迭代的经历，只是简单地展示了我们的最终设计。我们提出并捍卫了8项革命性变革，如果共同实施，这些改革将显著改变医疗服务体系的性质，同时有效提高莱克兰地区医疗中心的成本利用率、质量和服务成果。我们建议这样改革：
我们首先需要消除主导了现有组织的功能竖井，这是导致广泛的流程复杂性和工作专门化的主要原因。我们还需要利用这样一个事实，即需求水平一旦被聚合成更广泛的类别，就会开始稳定下来。例如，将神经外科、骨科和肿瘤外科手术合并到某种外科手术类别中。我们决定，病人应该在5个操作中心的其中1个接受治疗，每个中心都有一些共同的特点：
·基于需求的：为了调整设计，增加重点、质量和效率，每个操作中心的病人的总护理需求将非常相似。举个例子，大多数外科病人会去同一个中心。
·广博的：在必要的范围内，中心可以跨多个地理区域，以便利用共享的领导、多技能支持和必要的基础设施。为了抑制每日人口调查的可变性，并在适当护理团队的设计下，实现高水平的工作人员利用率，这一规模是必要的。
·设备齐全的：每个中心将独立地给患者提供所需的绝大多数服务——临床、技术、行政和支持，从而最大限度地自治和消除交接流程。
这种方法允许莱克兰地区医疗中心实现定制服务，以满足具有相似需求模式和护理需求的患者群体的需求。典型的外科和内科患者在他们需求的关键方面和住院特点上有着深刻的不同。
表3-9 患者类型之间的一般差异
根据患者的临床和支持需求，将患者分为5个独特的操作中心，如表3-10所示。
表3-10 莱克兰地区医疗中心建议的病人中心
然后将中心内的患者群体按专科划分，并分组为单元。例如：
表3-11 外科服务专科
最后，专科单元有针对不同子专科的房间组，如表3-12所示。
当病人入院时，他们首先被分配到对应的操作中心。在这个水平上，需求足够稳定，几乎不存在产能问题。然后，他们被分配到相应的专科单位。考虑到需求的可变性，在85％的情况下这是可能的。在上面的例子中，骨外科病人几乎总是被分配到骨外科病房单元。然后，在可行的情况下，他们被分配到单位内的子专科床位。
表3-12 骨外科子专科
如果这样的分配是不可行的，病人至少会在外科中心，也可能在骨科单位。受过综合训练的工作人员通常能够照顾这些病人。
然后，我们将注意力转向集中的辅助支持服务，这在很大程度上推动了当前的工作划分和流程复杂性。我们建议重新部署这些服务，目的是让它们更便于为病人提供帮助。
大部分经营单位会有自己的常规临床及技术服务支援能力，包括：
· 成像：简单的胸部和肢体诊断X光片。
· 呼吸疗法：常规床边治疗。
· 电反应诊断：心电图仪。
我们将对工作人员进行综合培训，并在必要时颁发执照，以便提供这些基础服务。这还需要为每个操作中心购买基本设备，以启用这些基于单元的功能。例如，给每个外科服务单位购买一个基本的X光机。在基于单位的能力所带来的明显的劳动力节约的基础上，这些资本支出都很容易达到成本合理。
其他服务仍然集中。但他们在组织上与中心保持一致，而中心是他们能力的最大消费者。例如，到目前为止医疗中心是显微镜检查和细胞培养等更复杂的实验室服务的最大用户。因此，剩余的中心实验室是该中心的一部分，并根据需要向其他中心提供服务。
重新部署集中式服务的最后一个例子：我们把整个入院过程转移到操作中心、病房，最后转移到床边。按照预定的程序，在病人到达医院之前，院方已经收集到了他的许多入院信息。在程序进行的前一天，护理团队的成员会打电话给病人，查看相关信息，告诉他什么时候到，到哪个单元报到，以及第二天要找谁。然后病人到他的单元报到，在那里会有人带领他到自己的房间，并与护理人员见面。其中一名护理人员完成所有未完成的文书工作，然后病人正式入院。整个过程仅仅花了10分钟。对于计划外的入院，收集信息的时间要长一些，但患者通常仍可以在20分钟内入院。
一旦我们确定了5个操作中心，并为每个中心部署了基本的辅助服务后，我们就能将患者护理的优势转移回单元。这使我们能够处理分区、结构空闲时间和流程复杂性的问题。我们突然想到，护理结对是床边病人护理的主要分配方式。每一对都将包括一名注册护士和一名技术人员，其中至少有一人接受过综合培训，并获得执照，他们可以完成特定患者群体所需的90％以上的护理工作。在重组之前，这些护理小组的许多成员都是实验室或放射学技术人员，并且已经获得了在该单元执行一些程序的许可证。
在某些情况下，一个护理三人组，包括一个注册护士和两名技术人员。或者反过来，即两个注册护士和一名技术人员，其实那样更说得通。如果适当地满足特定患者群体的需要，并实现高水平的资源利用，这样的制度也完全可以。
我们将护理结对的概念，发展为一个自我导向的工作团队。这意味着，虽然注册护士是名义上的团队领导者，但通常患者护理是由任何可用的团队成员提供的。基本上每对护理员都是在实时的基础上，划分和共享工作的。显然，有些事情需要注册护士许可证才能执行，比如通过调解和执行评估，但剩下的工作都是两人共同完成的。如果注册护士很忙，技术人员会把病人放在轮椅上，带他到楼下，从大厅到放射科，拍X光片，然后把病人送回床上。假设他们都有执照，在技术人员很忙的情况下，就由注册护士拍X光片。
从字面上看，90％以上的临床和技术病人的护理和支持，是由一对自我导向的护理结对提供的。他们不需要许可，不需要被安排，也不需要监督。每一对都只是给4个或者5个病人提供治疗。
然后，我们通过轮班和一周七日制度，把护理结对联系起来。莱克兰地区医疗中心采取了这种全新的方法，来调度护理资源。在工作日，星期一至星期五，员工三班倒；从上午7点工作到下午3点，下午3点到晚上11点，或者晚上11点到上午7点。他们每周工作40个小时，享受全额福利，没错，他们每个周末都休假。周末的工作人员是周六和周日两班，每班12个小时。尽管周末员工的工作时间仅24个小时，但依然能得到40个小时工作时间的薪资，不过他们没有任何福利。
这意味着莱克兰地区医疗中心可以将每个不同班次的护理结对联系起来。3个工作日护理结对和2个周末护理结对，可以为指定患者提供每周7天，每天24个小时的护理，如表3-13所示。
表3-13 护理结对部署
还记得“巡游队伍中的面孔”吗？46名不同的护理、支持和运输人员，在一个典型的为期4天住院时间段内，与病人进行互动。对于一些短期住院的病人来说，有了相互关联的护理结对，护理、支持和运输人员的数量可能会减少到10人，而对于一周或更长时间的住院病人来说，工作人数可能会达到15人。这大大促进了护理工作的连续性。
一个新方法的关键推动者，会成为莱克兰地区医疗中心综合培训的助力，并在必要时可以对组成了提供病人护理团队的注册护士和技术人员给予许可。医院与当地一所社区学院合作，为各种临床培训制定课程，并鼓励和资助工作人员参加这些课程。
在杰克·斯蒂芬斯宣布，他有意为直接看护人开发一种新的薪酬体系后，员工们非常积极地巩固自己的技能基础。从历史上看，这些工作人员的薪酬是根据教育水平和任期而定的。拥有硕士学位的护士，比拥有副学士学位的护士的工资要高。一个工作10年的人，比一个工作2年的人挣得多。
在未来，对临床工作人员的唯一补偿基础，会变成掌握、展示并在必要时获得许可证的技术。一个全新的拥有学士学位的注册护士，没有额外的X光、实验室或物理治疗方面的培训，可能每小时赚20美元或每年4万美元；但拥有硕士学位的注册护士，有资格照顾各种类型的病人，并获得拍摄X光片和进行实验室测试的许可，可能会获得每小时50美元或每年10万美元的报酬。莱克兰地区医疗中心为技术、能力和灵活性付费。(www.xing528.com)
让我们回到骨外科北5单元。医院可能会指派一名全新的注册护士与一名经验丰富的注册护士作为护理队的一部分。他们一起工作两周，照顾膝关节置换患者。然后这名注册护士将与一名技术人员配对，并在可能的情况下继续专注于膝关节置换。另一名注册护士可能在髋关节、膝关节和肩部置换方面有经验。为了满足不同的需求模式，他的护理结对，可以根据需要跨越几个子专科进行分配。
历史上，护士为他们所护理的每个病人制订手写的护理计划。对于常见的程序和条件来说，虽然这相对更容易做到，但它确实导致了过多的时间被花费在临床文档上。这种情况必须改变。
人们将“协议”（protocol）定义为“实施病人治疗方案的计划”。在1986年，尽管莱克兰地区医疗中心所处理的许多病例和所执行的许多程序并没有成文的协议，但它们依然被广泛应用于治疗中。一般来说，患者所接受的护理方式都是针对其病情的，医疗费也在他们的预期范围之内。
举一个简单程序的例子，例如心脏搭桥手术。病人在手术前的下午进入医院。每个病人的术前护理几乎都是一样的：心电图、胸透、餐饮服务、到达当天的生命体征，还有实验室工作、后续生命体征测量，以及在手术当天早上服用镇静剂。术后也是同样的护理：4天的住院恢复时间，每2个小时测一次生命体征，一套治疗血液稀释和疼痛的药物等。
只是没有人把需要完成的工作任务或预期的结果写下来而已。一些治疗的详述就像处方订单一样，已经写好了。但是其他的任务都是口头交流，并由一个护理员传递给另一个护理员。每个病人都需要自己的护理计划。
这导致了临床文件数量非常多。护士、技术人员和单位办事员，必须计划和记录护理过程中的每一个离散元素。如果我们要对增值结构做出任何重大改进，就必须找到更好的办法。
医院需要为其提供的每一项手术或治疗制定协议。这些协议将按时间顺序规定护理的所有要素，以及预期的结果范围。协议将包括所有床边护理活动，所有常规处方药、实验室检查和X光检查程序。他们会在4个小时内，计算出病人预计需要的整个住院时间。
下面展示了一个简单的例子，来说明的两个步骤可能是什么样子的。
协议在以病人为中心的医院应用时，最耗时的活动是制定临床方案。它们主要是由经验丰富的护士拟定的，但随后其他注册护士、医生和不同的技术人员，会对方案进行多次审查。然后这些协议将被加载到一个新开发的系统中，也就是自动化案例管理器。
基于每个程序或治疗协议的预期实用性，我们开发了一个称为“例外文件”的概念，护理人员将只记录这些预期规范的例外情况。
例如，当我们的心脏搭桥病人被送回心脏外科病房时，协议指示护理团队记录病人的生命体征。可接受的结果范围是：动脉压60～90mmHg，收缩压90～140mmHg，体温35～38.4℃。如果病人的生命体征在这些范围内，则不需要（或不允许）记录文件。但如果超出了这些可接受的范围，数据就会被记录下来。一旦情况不妙，就会通知医生。
下面展示了在它被扩展到一体化例外文件之后，上一部分提出的协议的例外情况：
这个文档处理过程，也是自动化案例研究系统的一部分。该系统还连接到药房、实验室和放射学系统，以便创建和维护完整的患者记录。
莱克兰地区医疗中心从未真正做过精细的需求预测。管理人员利用常识研究历史季节性，发现其中的趋势。但考虑到许多入院的随机性和病情事实，他们只对26个病人护理单位和医院的总需求进行了统计，对外科、医学专科和子专科的需求则没有统计，只有具备最高程度的准确性，才有可能预测医院的总住院率。
由于操作中心新的组织架构，各中心内各专科及子专科的设置，更好、更可行的需求预测现在触手可及。
我们从操作中心的需求预测开始。其中4个单位有100多个床位的事实，使得在统计上需求数据几乎比任何时期都更具有重要意义。我们设计并开发了一个系统，以滚动预测未来12个月内所有的中心每天、每周和每月的需求。
例如，系统显示了客户对外科服务需求的每周偏好——工作日高、周末低，由流感季节、过敏季节等引起的，季节性偏倚的医疗需求。
然后我们尝试预测专科需求，如骨外科、神经外科、肿瘤外科和外科服务中心内的普外科。多数专科的历史需求具有统计学意义，但仅在月度和年度水平上。这仍然有助于制订适当的人员配备计划，并计算在一个中心工作一段时间所需的护理结对的总体数量。
在子专科方面，如骨外科的髋关节、膝关节和肩部整形，这些数据只支持年度需求预测。每天和每周的变化如此极端，以至于任何月度或周需求预测都毫无意义。
不过，这种年度预测对于确定一个具体单位内指定的子专科领域的规模来说是有价值的。例如，在30个床位的骨外科病房中，50％的床位可能被指定用于膝关节置换的病人，30％被指定用于髋关节置换的病人。这也是确定该单位需要的护理结对数量，及其最理想的培训、经验和资格的关键信息。
许多医院入院的内在随机性，使得需求预测非常困难。每个中心和单元的工作人员都必须适应不断变化的环境。但这些需求预测，在减轻适应负担方面有很大作用。
每个运营中心都需要一个计划员或制表人来预测需求，并制订人员配备和部署计划来满足这些需求，同时达到可接受的资源利用水平。这是医院的一个重要的新职位。
外科服务中心和一小部分家庭健康中心，包括产科和妇科，它们提供了一个将日程安排提升到更高层次的机会。这两个中心的大部分需求都是非紧急的，这意味着医护活动可以提前安排。
外科服务病人和他们的外科医生需要一间手术室、一间病房和一组护理人员。每一种方法都可能造成容量限制，而更复杂的日程安排可以更好地利用资源。
我们其中一个同事比尔·利安得（Bill Leander），开发了一个自动化的总日程安排系统，同时考虑了所有这些资源约束。在实施后的前6个月里，比尔担任了主日程安排系统的新职位。
当医生办公室打电话要求安排非急诊病人的手术日期时，比尔会输入病人的姓名和手术程序。该系统将查看手术室、单元和子专科床位的可用容量、单元护理结对和外科医生的首选时间表，并建议入院日期和手术时间。如果外科医生办公室要求时间提前，系统将提醒比尔，让他做出明智的判断，决定是否同意外科医生的要求。举个例子，如果一个髋关节置换病人最终接受了普通外科单元，这是没有问题的。但是，如果一个膝关节置换病人非要在肿瘤科接受治疗，这一要求将无法得到满足。
需求预测和主日程安排，都成为有效资源部署的主要推动者，大大促进了工作人员利用率的提高和护理工作的连续性。
最终，正如我在本节开头所说的，莱克兰地区医疗中心的核心问题是相互依赖的，以病人为中心的医院设计是迭代的和非线性的。我们开发的革命性解决方案是多层次的，其中的元素相互依赖。我们可以将其总结如下：
·在患者护理需求具有相似性的基础上，明确地将护理资源组织成5个独特的操作单元。
·更多的辅助和支持服务，如放射学、病理学、物理治疗和入院，根据规律被重新部署到每个操作中心的单元中。
·建立的护理结对，将作为床边病人护理的主要资源。护理人员接受综合培训并获得执照，这样他们就可以为一组指定的医学或外科专业和子专科患者群体提供90％以上的护理。
·为每种患者类型的每一项手术制定协议。例外文件构成了创建患者记录新方法的基础。
·最后，开发需求预测系统，驱动各中心和单元的员工资源配置和部署计划。设置主日程安排程序，落实到位来管理这个过程。
新的组织结构如图3-9所示，它展示了医院对患者和综合患者护理的新关注。
图3-9 以患者为中心的组织结构图
在第二阶段结束时，有3名与会者急于开始试验这一概念。我们都同意继续每月举行审查会议，以便每个与会者都能互相学习。我们还将与这3家医院独立开展工作，帮助它们设计试点项目、制定协议、培训员工，并测试新的经营策略。我们每个人的费用将足以提供足够的资源，使我们能够继续组织和领导每月的小组会议。
加里·肖斯、亚当·扎尔德（Adam Zander）、比尔·利安得和我，以及我的两位健康护理搭档约翰·史密斯和菲尔·莱斯罗普（Phil Lathrop），继续组成博思艾伦的核心团队。但此时，莱克兰地区医疗中心开始指派一些人参与试点实施工作。这些人将协助设计，然后成为第一批真正以病人为中心的医院工作人员。他们也是真正的先驱者。
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