职能组织的效率与成本问题：以莱克兰地区医疗中心为例

问题不是停止的标志，而是指导方针。

——罗伯特·H.舒乐（Robert H.Schuller）

刚才提出的诊断分析，并没有定义一个问题或一组问题，它们仅仅提供事实。从注册护士的工作中分离，并创造一个新的职位，比如说静脉抽血医生，从本质上来说，这虽然不是一个好主意，但也不是一个坏主意。人们不能用分析数据飞跃到某种解决方案。分析数据必须首先定义和阐明的是问题，或者在本案例中来说必须先定义问题。

该团队综合了所有的分析，得出了结论，有6个核心问题。所有这些问题都是相互关联的，因此，必须有一个综合的解决办法。但现在，团队试图将每个问题隔离开，并清晰地表达出来。

第一个问题是有功能性竖井的组织，它的定义是部门之间并不共享信息、工具、优先顺序和过程，是一个组织结构完全处于主导地位的组织。显然，他们没有考虑过围绕病人或过程进行组织，尽管这可能更有意义。

这些独立的功能组织的存在，是流程复杂性的主要驱动因素，而流程复杂性在经营中处于主导地位。像大多数部门所做的那样，当一项活动涉及多个部门时，就需要调度、协调和切换工作流程。根据定义，这些切换扩展了流程。

功能性竖井还导致无法为结果分配责任。在多个功能组织参与递送一个服务的情况下，首席执行官是唯一对结果负有真正责任的人。

虽然不是功能组织的直接结果，但竖井是细分一个职位的工作，创造新的低薪职位的主要因素，并以此优化高薪员工的技能和培训。例如，创建一个助手职位来执行注册护士的一些技能含量低的职责。虽然这样的安排看起来是提高生产力的助推器，但不可避免地会导致与初衷背道而驰的协调和沟通需求。想象一下：当你创建了6个或8个这样的职位时，会发生什么？注册护士会变得更像是出租车调度员，而不是看护者。

也许最重要的问题是，医院内各职能组织对病人缺乏关注！职能组织最关心的是他们的工作量、员工级别、效率、成本和问题。病人是那些需要工作人员真诚地为之提供服务，并尽可能提供最好的护理的人。但病人并不是围绕组织运转的存在。

医学界一直在推动专业知识和工作的专门化。仅仅成为一名外科医生，或者心脏外科医生，甚至是心脏瓣膜外科医生已经不够了。你需要成为一名心脏二尖瓣置换外科医生。其中一些要求是可以理解的，特别是对于医生和外科医生。通常，他们越专注，他们的专业知识和经验就越多。

但到1986年，医疗行业的专门化已经走得太远了。两百年来，护士们一直在抽血，而现在，一种叫作抽血师的新职位出现了，他唯一的工作就是抽血。两百年来，护士们一直在做生命体征的检查，而现在，一个叫作护士助手的新职位出现了，这个职位的职责就是检查生命体征。一百年来，护士们一直在执行一项常规的刺激肺量测定程序（在管子里吹气），而现在，高层派遣部门指派一名呼吸治疗师来做这项工作。

人们将“专门化”（specialization）定义为“献身于某一特定职业或活动领域的行为”，而将“划分”（compartmentalization）定义为“分门别类的行为，尤其是过分分门别类的行为”。这完美地描述了1986年莱克兰地区医疗中心的工作和组织。

所有这些专门化的结果，可以从莱克兰地区医疗中心定义的职位分类的数量，以及担任每个职位的全职员工数量中看出。在表3-4中，我们看到在莱克兰地区医疗中心占总数39％的220个独特的职位中，只有1名全职员工。

将这些划分的工作，以及其中隐含的专门化，与我们在上一节中观察到的那种需求变化性进行对比。通过对比，可以得出结构性闲置时间（准备行动）占增值结构19％的主要原因。

在极其复杂的过程中，工作划分也是一个主要的因素。工作定义越仔细，完成一项活动所需的人员就越多。你可以查证一下。

最后，划分是实现护理连续性的主要障碍。也就是说，这是一种和医疗保健专业人士的关系，比如你的护士，他长期以来为你提供了大量的医疗服务。如果连续性是一个目标，随着职责范围的扩大，工作内容就必须变得更加广泛。

在有价值的专门化和繁重的划分之间，有一条微妙的界线。当提供者的工作变得更加专门化时，提供者技能就可以得到开发和磨炼。但如果走得太远，过分专门化就会导致工作分工，分工转而又会导致复杂的过程以及严重的利用不足和护理连续性差。莱克兰地区医疗中心，以及当时几乎所有的医院，都超出了这条线。

我们在第一章和第二章中看到了两个过程异常复杂的例子。团队在为莱克兰地区许多医疗中心工作的过程中，编制了很多这样的流程图。几乎所有的流程都是绘制的，涉及许多不同的员工。考虑到集中辅助服务的物理位置，许多过程步骤涉及工作人员和病人的运输，以及相应的人员调度和协调任务。(www.xing528.com)

显然，简化主要流程必须是任何变革解决方案的一部分。但是，现行业务的性质表明，在进行这种简化之前，必须对组织进行重大变革，对工作定义进行划分和专门化，甚至对医院的实体布局进行改革。如果渐进地处理过程，就不会有重大或持久的变革。

在上一节中，我们展示了医院的年度资本成本为4.8％，而莱克兰地区医疗中心的劳动力成本是资本成本的11.9倍。劳动力成本与资本成本之间的交换显然是不平衡的。

这种对较低资本支出的偏好，显然是实验室和放射学等集中化辅助服务全部方法的驱动因素。反过来，它又导致了专门化、分区化工作的激增，其中许多工作涉及调度、协调、传输和文档编制。这是个大问题。

你会从莱克兰地区医疗中心的增值结构中回忆起，平均来说，医院所有员工资源的30％用于记录。临床记录，包括护士的笔记、实验室结果、放射学报告、药房订单、处方管理和生命体征图，占了工作人员三分之二的时间。机构文件、入院纸质文件、员工安排、时间报告和质量调查，则占了其余的部分。

当想到这一点时，你很快就会意识到这是一个站不住脚、不可持续的观点。如果护理人员只花一小部分时间来提供这种护理，并且花两倍的时间记录他们所做的事情，莱克兰地区医疗中心就无法提供越来越有竞争力和越来越复杂的病人护理。

这种环境不仅存在于单位护理人员中，而且几乎存在于医院的每个部门，除了食品服务和客房部。这种情况必须改变。

正如我们所看到的，在单元或过程级别上的日常变化是非常高的。在一个拥有25个床位的单元中，每日需求量的标准差为6.3。这意味着每天的人口调查范围通常在12～25人。这种变化使有效地为病人护理单位或给划分的部门配备工作人员几乎是不可能的。这种低效率表现在高水平的结构空闲时间——19％的资源，已准备好在整个组织内采取行动。

对一种情况的基本分析和对一个问题的定义之间，存在着微妙而重要的差别。推动医院经营业绩的条件——成本、质量、服务和满意度，显然是这6个因素的结果：（1）功能性竖井组织；（2）分工和过于专业化的工作；（3）那些过于复杂的过程；（4）劳动力和资本配置之间的不平衡；（5）过多的文档；（6）病人需求的变化性。

这些问题各自内部与彼此之间，都有相互依存的关系。功能组织和划分工作，导致过程更加冗长和复杂。需求的变化性妨碍了专门资源的利用，劳动力和资本配置之间的不平衡，导致了更多的工作专门化和更广泛的文档需求。

在与莱克兰地区医疗中心共事的第二阶段中，当我们开始定义变革的解决方案时，理解这些相互依赖关系变得至关重要。

当我们的发现和结论在第一阶段的工作中出现时，我们就已经定期与莱克兰地区医疗中心的高级管理团队分享它们了。因此，这并不奇怪，杰克·斯蒂芬斯和他的整个团队，一致通过了我们第一阶段的最终报告。当他们要求我们设计一种递送病人护理的新方法，并开始以一种深思熟虑的方式进行测试时，我们也没有对此感到惊讶。在此之前的一段时间，杰克和我，还有我的搭档约翰和菲尔，一直在讨论如何进入下一阶段的工作。

我们都同意，下一步的工作需要设计和开发一个新的经营模式，并开始试点。第二阶段的工作需要6个月才能完成，我们的专业费用为80万美元。杰克在第一阶段的工作中已经投资了50万美元，他也认为这笔钱花得值。但考虑到医院行业的本地化性质，由他自己资助第二阶段的话，如果我们能达到我们所期望的结果，国内许多其他医院会最终受益于这种新方法，即使它们没有为最初的发展提供资金。我们一致认为这是个问题。

我们4个人想出了一个不常见的解决办法。我们打算在莱克兰地区医疗中心设计并开始测试新的经营模式，做了这个工作，我们会得到90万美元的报酬，而不是80万美元。但我们会说服全国其他5家先进的医院也加入进来。他们将收到第一阶段工作的所有调查结果和结论，并将积极参加第二阶段的工作。在第二阶段期间，他们将每月1次受邀参加为期6天的进展会议。每次会议他们最多可以带3个人参加，并将有充足的机会审查工作，参与讨论，并制订下一步计划。入场费的价格是15万美元。莱克兰地区医疗中心是第6家医院，收到15万美元入场费意味着，我们咨询建议所需的90万美元得到了全额资助。

亚特兰大的克劳福德朗医院、纳什维尔的范德堡大学医学中心、印第安纳波利斯的圣文森特医院、诺福克的圣塔拉健康照护中心和奥马哈的克拉克森医院同意加入这个团队。这些都是一些非常成功的医院，他们同意支付15万美元来观察、参与和分享别人的咨询项目。我们觉得很荣幸！

在6家医院的积极参与下，我们制定的变革解决方案彻底脱离了现行方法。