全覆盖、重保障：构建贫困群体医疗服务体系

在决胜脱贫攻坚过程中，玉龙县以全县“健康扶贫行动计划”大力推进健康扶贫、医疗扶贫工作，紧紧围绕“两不愁三保障”中“基本医疗有保障”的重要目标，切实兑现“群众少得病，看得起病，看得好病，看得上病”的政策承诺。自2016年健康扶贫行动计划实施以来，玉龙县医疗卫生事业得到快速发展，实现了新农合、大病保险和重特大疾病医疗救助三项制度对农村贫困人口的全覆盖，完成了全县97个村卫生室的标准化建设（全县共有104个村居委会，另外7个村居委会为乡镇或县域所在地），配备乡村医生计227名（每个村卫生室至少2名村医）。截至2018年底，全县每千人拥有卫生专业技术人员数量从2008年的3人上升至3.31人，每千人拥有病床数量也从2008年的2.65张上升至3.86张。在建成适应群众需要的医疗卫生服务体系基础上，全县医疗卫生资源实现了向农村地区及贫困人口的下沉，基本解决了医疗卫生服务“最后一公里”的问题。

1.精准到户，狠抓医疗卫生保障扶贫

为使医疗卫生服务能够有效惠及贫困群众，玉龙县由分管卫生工作的副县长牵头，成立玉龙县健康扶贫领导小组，成员单位包括扶贫办、卫计局、人保局、发改局、民政局、财政局、各乡镇政府等，建立相应的联席会议制度、考核制度和督导制度。在此制度保障基础上，玉龙县多次组织建档立卡贫困人口的患病情况筛查工作，确保不漏一人一户，全面彻底掌握全县因病致贫、返贫情况。根据玉龙县扶贫办数据，2017年全县建档立卡贫困人口4136户15592人，其中因病致贫的149户519人，通过实施健康扶贫，2018年有因病致贫的70户242人，核准实际患病的为56户79人，并对患有疾病的贫困群众，进行100%救治救助。

案例　“三个一批”精准落实

玉龙县按照“三个一批”的要求，狠抓工作落实，切实对贫困群众进行医疗救助。目前，玉龙县对筛查出的患有9类15种大病的128人，实行“一人一档一方案”方式，按疾病病种制定了大病诊疗方案，建立了救治台账，在县人民医院进行集中救治。对于罹患重病需要开展兜底保障的贫困家庭，玉龙县由妇女联合会、红十字会、残联等进行协调，争取社会组织和爱心人士资金参与救治救助。对于罹患慢性病，需要开展签约服务一批的贫困群众，玉龙县组织全县412名家庭医生，成立89个签约服务团队，为所有建档立卡贫困人口签订了家庭医生服务协议，签约率100%。针对其中的832名高血压患者、92名精神疾病患者、88名糖尿病患者和16名肺结核患者，玉龙县提供了慢性病签约服务并进行规范化健康管理。目前，高血压规范管理率为69.19%，糖尿病规范管理率为71.25%，重性精神病规范管理率为75%，肺结核规范管理率为100%，肿瘤规范管理率为100%。

在家庭医生签约服务中，玉龙县巨甸镇中心卫生院的8个家庭医生团队，多次进山、进村、进户，开展家庭医生的宣传和签约工作，切实做好村民的“健康守门人”角色。他们的签约对象，不仅仅是建档立卡贫困户，而且还包括村里面需要重点照顾的老年人、残疾人、计划生育特殊户等。如家住山区的建档立卡贫困户蜂建星，傈僳族人，汉语并不流利，家庭医生团队仍然上山入户，落实相关优惠政策，进行签约服务。又如残疾人和树云，因在10年前发生车祸，行动不便，也无家人帮助，不能到镇上进行签约，家庭医生团队了解情况后，直接上门提供服务，为她解说残疾人医疗服务方面的优惠政策，在其充分理解后提供签约服务。玉龙县巨甸镇的家庭医生团队，做到了建档立卡贫困户签约率达100%，计划生育特殊户签约率达100%，老年人及残疾人签约率达到65%，建立了相应的健康档案，切实让贫困人群享受到医疗卫生服务和健康管理，为实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医秩序，奠定了扎实的基础，使人人都能享有健康医疗成为可能。

2.绿色通道，确保健康扶贫便利性与可及性

玉龙县切实推进医疗卫生服务的可及性，解决贫困群众“看病贵”的问题，在贯彻落实“四重保障”方面，2017年1月1日至12月17日，对1057人次建档立卡贫困人口落实了“四重保障”，共支出732.76万元；同时，为确保“四重保障”落实到位，又于2017年12月18日开展回补工作，截至2018年5月31日，共支出“四重保障”金额970.3万元。截至2018年底，玉龙县建档立卡贫困人口住院治疗实际补偿比例达到90.18%，个人自付比例仅为9.82%。此外，玉龙县还着力解决“看病繁”的问题，在全县18个健康扶贫定点医疗机构开设建档立卡贫困人口绿色通道，全面实行“先诊疗后付费”的服务，建档立卡贫困人口只要持《健康扶贫服务证》、社会保障卡和有效身份证件办理入院手续，与医疗机构签订先诊疗后付费协议，无须缴纳住院押金，便可直接住院治疗。在结算方面，玉龙县人社、民政、卫计、扶贫等相关部门共同协作，于2017年12月18日推动了基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障的“一站式结算”服务，患者通过统一的窗口、统一的医保结算信息平台，只需缴清不到10%的个人自付费用即可出院。为了落实贫困人口“四重保障”政策，推进“一站式结算”服务功能，玉龙县于2018年5月4日组织安装培训“村医通”App结算系统，彻底实现了全县医保结算系统的全覆盖，患者即使在村卫生室看病，亦可享受到相关的便捷服务。(www.xing528.com)

3.完善村级卫生健康服务实现医疗服务下沉

要使医疗卫生服务真正能够下沉农村，彻底实现“小病不出村，康复在基层”，建设标准化的村卫生室是其中重要的内容。为确保全县村卫生室建设达到相应标准^[3]，玉龙县卫计局实行局领导班子成员片区负责制（按乡镇和行政村划分），由局领导班子成员对村卫生室等扶贫工作进行挂钩联系，片区领导对村卫生室标准化建设工作进行指导和督促。在标准化村卫生室建设中，玉龙县注重“强基础，补短板”，做到了贫困村与非贫困村同一规划、同一标准建设。在硬件设施建设方面，多方申请和筹集资金，对全县所有村卫生室均进行了房屋新建或改建，并配备基本的医疗设备。在软件建设方面，玉龙县通过招聘医疗卫生技术人员，达到了每村至少2名乡村医生的人员配置，并加强乡村医生培训力度，2015—2017年累计培训乡村医生828人（次）。此外，玉龙县从2017年开始，开设两年制的乡村医生执业资格定向培训班，由丽江市民族中专代为招生，每年从各行政村推举初中毕业生进行报考（40个名额），从而解决乡村医疗卫生服务人员的断层问题，保证全县乡村医生的代际交替。

案例　乡村医生——医疗卫生服务下沉的主要力量

据鸣音镇洪门村村医何文杰介绍，在他从事乡村医生之前（1985年），因为村里面原有的赤脚医生去世，使得村民需要步行2个多小时，才能到隔壁的海龙村看病。如果是到镇上，则要走6个多小时，看病非常不方便。这也是他当时自觉在村里行医的主要原因。他从23岁开始担任村里面的防疫员，所有医学知识主要靠自学而来，直到1988年前后，乡镇卫生院开始组织第一次乡村医生培训，以后每年均有几次培训，他亦从中获益不少，并于1994年通过了全市乡村医生资格考试，获得了医师资格，此后又继续自学中医，提升自己中西医综合治疗的能力。

那时候工作非常艰苦，接种疫苗的时候，先要自行到鸣音镇上取疫苗包，第二天才能回到村里，然后接着去各个自然村打疫苗，最远的一个自然村，走过去得5个多小时，一圈转下来差不多就是一个星期左右。当时赚的钱也不多，村民比较穷，有时候给村民开药，都不忍心收他们的钱，而自己的微薄收入（防疫员每月政府补助30元），还要用来买医书、买药等，后来实在没办法的时候，他就去贷款来维持运转。

何文杰最初是在家里行医，后来村委会给了一间房子，在那里工作了七八年，直到2008年才由基金会资助兴建了相对独立的村卫生室，最近两年才进行了改建，实现了四室分开，配置了医疗设备、床位等，真正意义上具备了为村民提供医疗服务的条件。在收入方面，政府补助也从最初的30元，提升到150元，2010年又提升到目前的550元，加上门诊、公共卫生服务收取的费用，每个月能有2000元左右的收入。在艰难的时期，何文杰一边务农，一边行医，后来依靠妻子在村里开设的小卖部补贴家用。而对于已60多岁的何文杰来说，两个女儿都已经出嫁，家里已经不愁吃穿，乡村卫生室的发展也进入正轨。可能唯一让他发愁的是，自己从医30多年，勤勤恳恳记录的行医笔记，是否能够传承下去？