2016年10月11日中午，东航一架空客A320客机在起飞滑行过程中发现同公司另一架空客A330客机正在穿越跑道，当时两架飞机水平间隔约350米，而此前塔台并未提示。为了避免相撞，A320紧急拉高起飞，从A330后侧上空飞跃，此时A320距离地面的高度仅有36米，两架飞机尤其机翼的距离则更近。如果不是A320机长应变及时，果断拉升A320飞机。那么满载乘客和机组人员约500人的两架飞机就会发生碰撞！而39年前，在西班牙一个机场，就有两架飞机因为在跑道相撞，造成583人丧生。
事后民航局连夜展开调查，东航两客机险相撞，是一起塔台的管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为事故，性质极其严重，将此事认定为最严重的A类跑道侵入事件。
据报道，在塔台管制上，一般都是有两个管制员一同工作，分为主班和副班。通常情况下，主班负责通话，副班负责协调和监督，真正负责指挥的就是主班的一位工作人员。根据概率原理，假设一个人出错的可能性如果是10%，而两个人同时出错的可能性是10%×10%=1%。即使在这样的一个双保险的情况下，这起不该发生的事件还是发生了。
塔台管制工作技术难度不高，但劳动强度高。劳动强度高，就意味着“忙中出错”的概率比较高。在这种情况下，“沟通指令复核化”尤为重要。(www.xing528.com)
杰克·韦尔奇说：“管理就是沟通、沟通再沟通！”从某种角度讲，沟通是管理的核心。而防止沟通出现错误的一个基本方法就是“沟通指令复核化”。
美国质量管理大师威廉·爱德华兹·戴明指出：“85%以上的质量问题和浪费是由系统原因造成的，只有15%是具体岗位上的问题造成的。”“系统原理”“系统原因”给人感觉好像有点抽象，我们可以通俗地理解为不同部门能够有效协调，而不是各自为政。而各个部门的有效协调，同样需要在岗位责任制的基础上，实现“岗位责任化”和“沟通指令复核化”。
很多企业往往不缺制度和对策，缺的是对制度和对策的有效执行，反过来讲，制度、对策没有有效执行，很大程度上是管理层的责任。
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