境内外养老服务制度的典型模式分析

养老服务属于社会福利体系，养老服务模式的选择基于整个社会福利体制的架构和模式。与福利服务的典型模式相对应，介绍三种养老服务模式：

1.日本：政府主导的合作福利型养老服务模式

以日本为代表的政府主导的“合作”型模式，强调政府的养老服务责任，在政府的主导下，实现政府与市场、社会组织配合共同推进。

第一，责任主体：从政府完全负责到多方负责。20世纪70年代是日本经济发展的顶峰，也是老龄化快速推进的阶段。老年人的福利服务需求不断增多，原有的社会服务系统受到挑战，尤其是失能、痴呆老人的照料护理成为社会问题。这一时期政府将提高国民福利、完善社会保障定位为最重要的执政目标，试图建立起高水平的福利国家式的老年社会保障与福利模式。^[19]1973年，日本修改了《老年人福利法》，宣布正式实施老年人公费医疗制度，将70岁以上的老年人或65岁及以上的失能老年人自己负担的医疗保险费纳入国家、地方政府公共财政支出。

日本高福利的老年福利模式很快就遭遇了危机。经济增长速度下降，庞大的社会保障支出给政府财政造成了沉重的负担。日本政府不得不重新评估其高福利的养老政策。新的日本式福利保障模式开始明确强调社会保障与福利上的多方责任，市场化与社会化的养老服务方向被提出。因此，1982年，颁布了《老人保健法》，改变了《老人福利法》中蕴含的国家和政府对老年人福利负有完全责任的理念，强调国家要为此采取积极的政策和必要的措施。

第二，服务定位：从强调机构或福利设施养老到回归家庭和社区。日本深受儒家文化的影响，“敬孝”是日本家庭养老的文化根基。日本也一致崇尚在家养老，把居家养老作为社会养老服务体系的中心。2000年日本颁布实施了《介护保险制度》，“目标是让高龄者尽可能在自己家里，在已经住惯的社区养老，整个社会养老服务体系要为此提供支援”。日本养老服务模式的特征，是政府、市场、社会多元参与，基本惠及日本所有老年群体。日本的老年福利制度由三个部分组成，即老年津贴制度、老年优待制度和老年服务制度，其中老年服务制度包括居家养老服务、机构养老服务、保健介护服务等。日本养老服务制度体现的特征具有以下方面：一是建立了比较完善的养老服务法律体系；二是多元主体组成养老服务体系；三是日本老年介护制度独居特色。^[20]

20世纪60至70年代初，受西方福利国家的影响，开始着重强调机构或福利设施养老的办法，投入大量资金兴办养老福利机构及设施。一方面，日本深受儒家文化的影响，“敬孝”是日本养老的文化根基，崇尚在家养老；另一方面，依靠机构和福利设施养老所产生巨额支出，财政负担沉重。日本很快转变了养老服务方向，把居家养老作为社会养老服务体系的中心。1982年颁布了《老人保健法》，强调家庭和社区是老人保健实施的社会基础。1989年日本政府推出了以居家养老、住宅看护为养老服务的主要发展方向，制订了《老人保健福利推进10年战略计划》，从而使养老模式从机构养老回归到了家庭和社区居家养老。

第三，资金支持：从国家免费医疗到老年人承担部分费用。《老人保健法》开始将老人医疗和老人保健区分开来，确定了“40岁保健，70岁医疗”的老年服务原则。在老人医疗方面，《老人保健法》放弃国家免费医疗的做法，开始实施老人承担部分费用的做法。到1986年，日本政府进一步对《老人保健法》进行了修改，提高了患者负担医疗费用的比例。

第四，护理责任：从依靠家庭成员到依靠全社会力量分担老年人护理责任。20世纪90年代后，日本老年人尤其是高龄老年人的健康照护问题成为一个十分凸显的问题。在日本家庭结构日益小型化、少子化现象突出的情况下，那些有比较严重的身心疾病，需要长期看护的老人养老问题越来越成为人们关注的议题。尽管日本已经建立了比较完善的养老金体系以及健康保险系统，但是老人的看护护理却一直主要由家庭负责，长期护理老人的重担主要落在家庭成员的肩上，但在这一阶段，单靠家庭的力量已经无法承担老人的全部护理责任。^[21]2000年开始启动《介护保险法》，建立了介护保险系统。介护保险制度它将老年照护纳入到社会保险的系统中，依靠全社会的力量来分担老年人护理责任。通过向有照护需求的老人收取看护护理保险费的方式，来满足老年人照护的服务需求。当这被保险人因卧床不起、痴呆等原因需要起居护理或需要有人帮助料理家务和日常生活时，可以得到护理保险服务。护理保险是日本养老服务中的一项重要制度设计，它有效地兼容了国家、地方政府、公民的利益与需求，在减轻各方压力的同时，极大地提升了老年照护服务的效率，尤其是使得老年人能够按照自身需要选择接受合适的照护服务，尊重了老年人的自主性、独立性和自愿性。

第五，服务层次：关注精神需求，满足老年人自我价值和自我实现方面的需求，增强老年人的社会参与。20世纪90年代中后期以来，日本老年人在满足基本物质和照料需求后，开始更加看重精神方面需求的满足，自我实现、自我价值体现、社会对老年人的认可等成为老年人的追求。相应地，日本政府与社会也及时地发现并力图通过诸多社会政策来满足老年人的自我价值与自我实现方面的需求，增强老年人对社会生活的参与程度。

老年人社会参与主要包括老人再就业、志愿活动、终身教育等。日本政府一方面积极为老人再就业提供辅导，另一方面通过制定雇佣政策和雇佣保险两个方面加强和保障老年人就业的权利。日本政府制定了“振兴终身学习的措施”，支援社区老年教育、文化、体育等方面的活动。

第六，发展方向：重视预防。2006年，日本修改了《介护保险法》（《养老服务保险法》），新的《介护保险法》增加了“介护预防”，也就是老化预防和老年康复的内容，这标志着日本的社会养老服务体系开始向“重视预防”的方向转型。所谓“介护预防”，是应用老化预防和老年康复的科学手法提供的一种新型的养老服务。^[22]日本的社会养老服务体系向“重视预防”转型的主要目的有两个：一是预防或延缓高龄老年人进入失能或半失能的状态，保持老年人的独立性，提高老人的生活品质；二是减轻巨额的老年医疗及介护保险费用，维持介护保险制度的可持续发展。

日本从照搬西方福利国家模式，到逐步探索形成自成体系且又领先于西方福利国家之处的养老模式，取得了很多成功经验。一是从政府全权负责的高福利模式到与多方力量合作的合作福利模式，减轻了政府的负担；二是从兴建机构、福利设施到强调回归家庭和社区；三是从国家免费医疗到老年人承担部分费用；四是老年人护理责任从依靠家庭成员到依靠全社会力量分担老年人护理责任；五是注重老年人的精神需求；六是以重视预防为发展方向，这些经验都给我们国家社会养老服务的发展提供了参考经验。

2.英国：由福利国家普惠性国家福利转向福利多元主义的养老服务模式

第一，主体责任：政府直接供给服务到社会和慈善组织供给。在英国老年服务的混合型福利模式中，国家、社区、志愿组织和民营企业的服务之间构成了相互支持、相互补充的关系。政府主要充当政策制定、管理监督、出资购买服务等角色，社会服务的主要事务则交由民营企业和志愿组织来承担，这样不仅给予了后者更大的发展空间，也能最大限度地丰富社会服务的种类和项目，更好地满足老年人的需求。充分发挥民营和志愿组织的力量，多元化、市场化、专业化是英国养老服务的主要特点。从20世纪80年代起，英国的社会服务领域就出现了一个最显著的特点，即混和经济型服务，也就是服务供给主体的多元化。政府开始减少直接服务的供给^[23]，鼓励民营和慈善组织发展养老服务，政府更多的是政策制定、监督管理和购买服务，这在很大程度上减少了政府的资金投入和服务压力，也丰富了养老服务的内容和种类。养老服务市场进一步细化，服务水平也更加专业化，更大程度地满足了老年人的服务需求。^[24]

第二，服务定位：从注重机构服务到回归社区照顾。早期英国主要是由医院以及大型养老机构为那些需要长期照顾的老年人提供照顾与护理，而医院以及大型养老机构则归属于全民健康服务的直接管辖，这就意味着此一阶段主要是由中央健康单位负责对有长期照顾需求的人士提供福利与服务。第二次世界大战之后，社会各界发起了“去机构化”的呼声，社区照顾开始兴起，其主要理念是倡导老年人回到熟悉的家庭和社区养老。社区照顾的内涵经历了在社区照顾、由社区照顾、为社区照顾的变化。在社区照顾属于福利国家的理念，强调社会效益，强调照顾地点。由社区照顾属于福利多元主义理念，强调成本效益和照顾来源。由福利国家普惠性的国家福利理念出发，强调人性化、权利选择等，向福利多元主义的靠拢，强调投资效益、市场化、私营化；政治具有自上而下的影响力，即从属于政策指导下的由地方部门承担照顾管理与服务提供的职责。此外，就政策的制定来看，作为一项较为完整的法令，它把健康照顾与社会照顾分为两个大的分支，界限分明、各司其职。

社区照顾的内容包括生活照料、物质支援、心理支持等，英国社区照顾的制度经验总结有以下几点：一是明确了地方政府的管理责任，为资源调配、人才培养、服务监管等方面提供组织保证；二是社会工作者参与社区照顾服务，提供较为专业化的服务；三是满足不同需求层次的养老需求，针对老年人的服务需求进行专业化的评估；四是对家庭照顾有困难，生活尚能自理的老年人，由地方政府兴建老年公寓集中服务，免费或享受政府补贴，有经济能力的老人选择私营养老机构，得到高档次和高质量的服务。总之，社区照顾是英国养老服务的特色，政府的福利性决定了社区照顾主要由政府承担付费责任，成熟的社会化运行机制，使得社区组织能提供市场化、高层次的产品选择。^[25]

3.中国香港：市场化与社会化主导的去福利型养老服模式

与欧洲福利国家以及日本政府主导下的福利型养老服务模式不同，中国香港逐渐形成了以社会化和市场化为主导色彩的养老服务模式。这一模式充分显示了社会化与市场化的主体或力量在提供养老服务、老年福利中的绝对重要作用，政府或行政化的力量只是对养老福利与服务进行有限的参与。^[26]

第一，政府定位：从不干预到有限责任。从历史演进的角度来看，中国香港养老服务的政策构建及其变迁大致经历了三个重要阶段。

第一阶段，政府不干预时期。20世纪70年代以前，政府对养老服务采取了完全不干预的政策几乎不承担养老服务责任。当时的人们普遍认为照顾老人是家庭的责任。政府以中国传统的孝道价值观为借口，认为老人问题是家庭问题，养老应该由家庭来负责，政府只照顾那些无人赡养的老人，为他们提供少量的物质赈济和院舍服务。在这一时期，香港没有建立起正式的养老社会保障制度，老年人的养老主要依靠家庭负担，还有民间发展起来的社会组织、慈善机构等提供一些的养老服务。(www.xing528.com)

第二阶段，积极不干预时期。20世纪70年代到90年代中期，随着老年人口的不断增加，家庭养老服务功能不断弱化，养老服务逐渐成为突出的社会问题，港英政府被迫开始转变不承担责任的消极态度，逐渐转变了之前对于老年福利与服务不干预的态度，开始采取所谓的“积极的不干预”政策，有选择地提供一些诸如社区居家养老照顾等老年服务。香港政府逐步开始重视老年人问题，接受了《香港社会福利未来发展计划白皮书》提出的以社区居家养老或居家照顾为主的安老服务行动方案。该计划建议以社区照顾作为香港安老服务的重点，并扩大家务助理服务和增加老人服务中心。^[27]自此之后，居家养老服务逐渐成为香港安老服务的主流发展方向。1977年，香港布政司下辖的社会服务科发布了《老人服务绿皮书》，提出为老人提供社区照顾的构想，以“家居照顾”为最终服务目的，建议政府增设日间护理中心、家务助理员、社区老人服务中心等，试图通过正式与非正式的照顾体系使得老人能够继续留在家中养老。1979年香港政府颁发了《香港社会福利白皮书——进入八十年代的社会福利》，再次肯定了“家居照顾”和“社区照顾”的概念，明确了政府需要承担社区照顾服务的责任，以及对老年人的现金援助、医疗和房屋的支持。

第三阶段，有限责任时期。香港回归祖国之后，特区政府在养老福利与服务的政策理念上采取更加积极的态度，逐步加大了投入的力度，完善了包括医疗、养老院舍、养老保障、居家养老等多方面服务在内的养老服务体系。香港特区的养老服务供给水平及其政策也受到了其不断变化的经济情况及政府财政状况的影响。特别是亚洲金融危机使香港政府遭遇了比较严峻的经济困难，因而香港并没有因为回归祖国而发生巨大的社会福利政策转型，仍然坚持了低福利水平的积极不干预政策。

第二，服务定位：社区支援服务。中国香港养老服务主要分为社区支援服务和院舍服务两大类。院舍服务也就是机构服务；而社区支援服务是指协助老年人尽量留在社区中安享晚年，同时为护老者提供支援，这项服务缘于英国的社区照顾，社区支援服务包括中心服务、社区照顾服务和居家照顾服务，是主要的养老服务项目。

第三，特色：自主化、职业化的社会组织。中国香港的养老服务特色是以社会组织为代表的社会自组织的力量成为了提供养老服务的中坚力量。我国香港在开埠之后，为应对大量的城市难民与贫民问题，有一些本土化的社会组织以及外来的宗教和慈善组织从事社会救助与济贫救困。政府也对民间社会组织的发展采取比较宽松和鼓励的政策，因而从很早开始，我国香港就具有了良好的公民社会及社会组织发育发展的基础，社会组织或社会力量成为后来开展养老服务活动的骨干力量，就成为了某种必然。

香港地区政府在养老服务服务方面把更多的投入放在了支持服务组织或机构，香港地区的社区支援服务有着非常多元化的服务种类，绝大部分由第三方服务组织或机构来提供服务。这也反映了香港地区政府有心培育与发展自下而上的志愿机构，并对其在社会福利服务方面委以重任。

社会组织的资金来源有两种方式：一是通过提供优质的服务争取政府资助；二是动员民间资源筹措服务经费，由信誉高、实力强的基金会提供资助。^[28]这种情况下，社会的组织保持了较好的自主性与独立性，并朝着职业化方向不断发展，以此深化养老服务的规范性、专业性和多样性。同时，政府对各类养老机构提供支持，引导社会资本向养老服务领域聚集，推动实现社会化养老。

4.中国：政府主导下的混合经济养老服务

从中国的养老服务传统看，为老年人提供养老服务是家庭伦理的重要组成，老年人也倾向于选择家庭的服务，家庭的功能不应摒弃应给予家庭养老服务以支持。从中国的国情来看，政府不能也不可能包揽提供所有的养老服务。在政府承担的义务上，中国今后相当长时期要坚持政府、社会、市场相结合的多元化原则。从经济发展的程度看，中国还未达到高福利国家实行的国家供给制度。中国社会福利体制的类型决定中国的养老服务模式是“政府主导下的混合经济养老服务”模式。在这一模式中，政府、社会、个人和家庭合理分担养老服务的功能，共同构成养老服务的供给主体，成为养老服务的3个支柱。^[29]

第一，“尊老敬老”是养老服务的思想保障。作为一个有着悠久历史文化的国家，尊老敬老是我国的优秀传统文化和社会道德，对人们的行为方式有着重要的约束和规范作用，也是这个社会践行养老服务的基本伦理准则。曾经在生产力水平很低的情况下，较好地解决了老有所养的问题。现代社会的尊老敬老与传统社会已经有了天壤之别，不再是年轻人没有“自我”、没有主体性的唯老为尊，而是提倡把尊老、养老建立在人格独立、人权平等、相互尊重的基础上。^[30]有尊老敬老文化做思想保障，有利于缓解代际矛盾，对我国应对日益严重的人口老龄化、解决好老有所养的问题也起到了指导作用。

第二，家庭养老服务与社会养老服务并行补充。家庭养老仍然是我国老年人主要的养老方式，家庭养老服务也是我国现阶段最主要的养老方式。社会养老服务，最初是为经济困难、无家可归的“三无”“五保”老人提供的服务。随着我国经济社会发展及养老服务保障体系的建立完善，社会养老服务的服务推向扩大到全体老年人，“着眼于老年人的实际需求，优先保障孤老优抚对象及低收入的高龄、独居、失能等困难老年人的服务需求，兼顾全体老年人改善和提高养老服务条件的要求”，我国形成了家庭养老服务与社会养老服务并行、相互补充的养老服务体系。

第三，坚持政府的有限责任，重视多方合作。中国的文化背景和经济发展水平决定中国无法走高福利国家政府全权负责的路线。中国的养老服务坚持有限政府责任的原则，政府在资金、服务提供、监督管理上起主导作用，但不是绝对控制作用，有利于适度控制政府财政负担，使政府不因养老服务支出过大而陷入财政危机。政府通过编制规划引导养老服务发展，促进社会组织、企业和志愿部门成为社会服务的一支大军，政府给予必要支持。个人和家庭及亲属继续承担社会福利功能，但能够获得政府的必要支持。

第四，强调家庭的重要性，确立居家养老的主体地位。结合我国的文化传统和养老观念，自始至终重视家庭对老年人的重要意义，尊重老年人的居住和养老意愿，主张老年人居家养老，这也是当今福利国家的主流养老服务理念。

在支持老年人居住在家庭养老方面，2015年底北京市民政局公布了《支持居家养老服务发展十条政策》（简称居家养老“养十条”），实行“养”“保”“住”“用”“餐”“医”“药”“救”“补”“享”，十个方面支持居家养老服务队发展，促进养老政策和服务落地见效。

第五，重视社区的支撑作用，借助社区力量支持居家养老服务。确定社区养老服务对居家养老服务的支撑作用，主要面向家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务，结合社区服务设施建设，增加养老设施网点，增强社区养老服务能力，打造居家养老服务平台。

第六，适度发展机构养老，避免养老服务的机构化。我国没有走高福利国家养老服务机构化的弯路，正视养老机构的功能，坚持适度发展的远着，重点服务失能老人，发挥机构的支撑作用。机构养老服务以设施建设为重点，通过设施建设实现其基本养老服务功能。养老服务设施建设重点包括老年养护机构和其他类型的养老机构。

第七，形成社会养老服务体系，减轻家庭养老服务负担。社会养老服务体系是与经济社会发展水平相适应，以满足老年人养老服务需求、提升老年人生活质量为目标，面向所有老年人，提供生活照料、康复护理、精神慰藉、紧急救援和社会参与等设施、组织、人才和技术要素形成的网络，以及配套的服务标准、运行机制和监管制度。

我国已经建立起了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。着眼于老年人的实际需求，优先保障孤老优抚对象及低收入的高龄、独居、失能等困难老年人的服务需求，兼顾全体老年人改善和提高养老服务条件的要求。

第八，养老服务由事业向“事业+产业”方向发展。出台各项政策措施支持养老服务产业化，鼓励民间资本参与养老服务业。2015年民政部、发展改革委等部委联合颁发了《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，2014年民政部办公厅、发展改革委办公厅联合发布了《民政部办公厅发展改革委办公厅关于做好养老服务业综合改革试点工作的通知》，2014年商务部颁发了《商务部关于推动养老服务产业发展的指导意见》，2006年国务院办公厅发布《关于加快发展养老服务业意见的通知》，大力推动我国养老服务事业的产业化发展方向，将养老服务事业与产业结合发展。

第九，注重老年人的精神文化服务。精神慰藉是我国老年人养老的三个主要方面之一。自古我国的养老服务就重视老年人的心理健康与关怀。侍养父母一是必须“诚信”，二是需要“养志”，就是完成老年人的心理意愿更为重要。在养老服务体系中，着力建设老年大学、老年活动中心等，丰富老年人的精神世界，满足文化需求。