城乡医疗服务统筹计划

7.2.3.1　采取措施提高财政科学化水平，发挥资金效率有效盘活存量设备

市内各大医院及大量基层医疗卫生机构均存在医疗设备闲置的情况，解决这类问题，单靠引入市场资金和加大财政投入是不行的，重点是要提高投入资金的使用质量和投入端口及环节。对各基层卫生机构，主管部门在采购医疗设备时，应结合设备闲置情况，重点加强对主管领导部门的考核。与此同时，应全面地了解基层医疗中心院区的要求，并做好医疗设备的售后维修工作。

（1）科学调整财政资金投入，有效提高资金利用率。传统的财政投入方式存在弊端，首先是容易出现粗放式的一刀切配置，既耗费了大量资金，又无法满足各医疗机构的真实需求，同时，还容易引发道德风险，不要白不要的思想会引导多数医疗机构不会按真实需求获取医疗设备。这样，财政资金的利用率无法得到提高，所以必须从传统财政投入上加以改善。电气设备乡镇投入的政策方法和财政补贴项目推广的医疗种类设备具有很强的借鉴意义，对项目推广医疗设备的添置按照相关准则给予补贴发放。在湖南省外围的九个城乡地区医疗卫生点均可享受到这类补贴。在制定此项准则时，湖南省各区的发展均衡情况与各项差异性要考虑到，设备目录采取市财政牵头区级与乡镇基本卫生服务中心代表的方式定制设备目录。如此，会使定制的采集目录更加科学，具备更加灵活的实用性。对于湖南省外围的各区乡镇，要重点考虑他们的设备添置与维修维护在交通方面的便捷程度，在方便的情况下，上门服务、统一结款是最科学的。

各基层医疗机构根据自己的需求采购合适的医疗设备。如此做法，既避开了一单式的粗放手法，节省了大量资金，又满足了各医疗机构的真实需求，不易引发道德风险。在采购医疗设备时，采取财政补贴与医疗机构自身承担的方式。如此，对医疗机构在道德上既起到了约束作用，而且基层卫生医疗机构也做到了科学化购买。此方法若在初期有显著效益，可对各区的补贴数量或者限额进行调整控制，会起到更合理的设备配置均等化与合理化。

以上的操作手法与传统的财政统一采购相比较，具有更强的科学性与精准性，更能精准切实地反映出各区卫生服务机构对各种治疗设备的真实需求情况，这些信息对接下来的政策制定也具有一定意义。

（2）提高财政资金投入利用率，盘活闲置医疗设备。使沉积延误划拨的资金流转起来，在各卫生医疗服务院（中心、所）等部门的带动下尽量避免医疗设备搁置未用的情况，虽然有明确的制度表明，搁置医疗设备不可转让，但是可以通过一些方式使搁置的医疗设备得以使用，如帮扶赠予和出租共享。这一方式存在出租或者共享的设备售后维修问题及财政审计问题，因为大多数医疗机构只考虑购买使用，而没有考虑到设备的售后修理问题，然而，这一问题将会给挪用设备造成制约。可寻求有实力且适宜的医疗设备融资租赁公司予以解决，租赁公司作为第三方，通过租赁公司将空闲的各医院（中心、所）等部门的设备出租或者卖给租赁公司，再通过租赁公司出租给需要的卫生服务机构，此种方式有很强的灵活性，可以很快地盘活闲置设备。这个办法有利有弊，缺点是财政部门审计不便和存在国有资产流失，优点是可以使医疗机构的资金门槛有所下降，方便了添置所需设备的卫生院所，使闲置设备流转更快捷。现阶段，采用各地方拨付设备的政府机构通过控制回收集中再根据各对口医院（中心、所）等单位的需要进行再次帮扶分配是使用最多的办法。在广东省卫生厅《广东省城（乡）卫生院医疗设备管理办法（暂行）（粤卫城乡卫发〔2015〕11号）》中提到“对空闲超过半年以上的医疗设备，行政部门城乡卫生管理办可以实施调剂”。另外广西卫生厅关于《自治区卫生厅关于进一步加强城乡卫生机构配备医疗设备使用管理的通知（桂卫农卫〔2015〕14号）》具体明确，在9月底前，自治区卫生厅将全面抽查各地所报设备使用情况，一旦发现设备闲置未使用并无正当理由的，应一并全区通报并收回重新调配处理。此种方法对医疗卫生单位的主观能动性比较依赖，需一一将各院闲置的可用设备向主办单位报告，但报告闲置单位的积极性会受多方面的影响，如报告闲置后对下一批申报或财政补贴会不会受影响。所以提升积极性很重要，我们应转换思路，通过一些积极举措使下级单位愿意主动上报。

在上述提到的相关医疗机构处理搁置空闲的办法中，我们不得不注意避免在流转和产生寻租过程中国有资产的流失，对此，应加强对非法医疗器械流入市场的监管。

由政府牵头采取电器以旧换新的扭转形式将未使用医护设备搞活是另一种办法。牵头部门将设备按一系列情况给予收集后的款项补贴，具体包括未使用设备的购买时间、使用情况、新旧程度、适合配置的型号科室、是否在保修期内又或者已经脱保等。补贴有利于激发各医疗院（卫生院）等单位主动提交设备明细清单，同时，可根据提交清单，将空闲设备按区域远近合理划拨给需要这类设备的城乡基础的卫生服务中心。对于已过保修期的部分设备可请有资质的设备维修机构进行设备检修，合格品继续投入使用，残次品则进行统一处理，以免流入市场，被黑心商家贩卖给群众。政府实施的医疗设备以旧换新具有重大意义，既给卫生医疗机构带来了盈利，又可调动各级医疗单位通过以旧换新获得本院（卫生所、中心）需要的治疗设备。这个选择权的不轻易转移可以很好地避免“一刀切”的粗放处理问题的弊端，并且建议在更换办法上逐级设立门槛与阶梯制补贴，如当一所机构所需要的设备与现有设备出现不等价值时，可将闲置设备进行替换。如此，闲置设备得以搞活。此方法与传统的单纯政府回收重新分配相比较，积极性更强，真正实现了由下而上的推动，效率会大大提高。

根据医疗设备闲置的状况分析，目前仍有诸多基层医疗卫生院存在医疗设备闲置问题，其中主要是由于高水平医生与技术人才的稀缺导致。另外，根据2015年城乡卫生服务中心、村卫生室、社区卫生院及街道卫生中心的调查显示，各级卫生院、卫生所所配备的半自动血液生化仪、B超机器、X线机等医疗设备不断完善，但由于高技术水平医疗人员的缺乏及实践操作经验的不足，导致这些医疗设备大批量闲置。例如B超检查设备，上级领导在上报医疗设备配备情况时会说明B超设备已经配备，但没有上报缺乏技术型医疗人员。与此同时，上级部门会定期检查医疗设备的使用情况，对使用频率较低的医疗设备会采取回收再利用的方式进行有效处理，回收之后，上级部门会上报此卫生医疗院的B超医疗设备不足的问题。由此可知，在政府为医疗所配置医疗设备的同时，还应该注重医疗人才的配备，设备使用人员培训和设备质量两手抓。此外，政府对于高素质医疗人员的福利待遇应当进一步提高，吸引更多的人流入基层医院，出台并完善全科医生的培训政策，使不同区域的高素质人才实现交流互通，完善轮岗换岗制度，最终缓解医疗人员配备不平衡的问题。部分东部发达地区正在积极研究关于医疗配备如何服务病人的问题。例如，浙江宁波北仑区等地开始通过远程互联网模式进行就诊与实践指导，实现了乡村卫生医疗院也能通过先进医疗设备会诊病人，以及进一步提升医疗人员的技术水平。仪器室医疗人员的医疗技术水平不断增强，从仅会单一设备的使用向全科设备使用发展。通过此举，不仅能较大程度节省人力成本，而且能提高医疗人员的工作效率和医疗设备的使用频率，为病人提供便利的医疗服务。

7.2.3.2　完善人员设施设备不均

改革开放以来，市场经济开始渗透全社会的各个领域，使我国经济得到快速发展。政府管控与市场经济相结合，有效地解决了以往社会经济发展过程中遇到的难题，市场经济逐步取代计划经济，成为社会经济发展的主流。

政府指出，公共卫生服务能为居民群众的身体健康提供基本保障，只有公共卫生服务制度不断完善，广大人民群众才能享受到优质的服务。目前，湖南省基础公共服务保障体系缺乏整体完善性。系统的部分作用大于功能本身，完善公共卫生服务制度，进一步发挥湖南省不同区域统筹协调体系，加强与公共卫生服务部门的协调管理，使湖南省服务水平更上一个台阶，提高湖南省居民对公共卫生服务水平的满意度。

（1）一体化公共卫生服务体系建立，改变垄断扩大服务活跃市场。目前，公共卫生服务体系正处于不断完善状态，能有效解决湖南省基础公共卫生服务低水平及地区差异明显的问题。公共卫生服务体系的健全与完善需要不同部门的广泛参与和协调，主要强调以下三点。首先，着重注意产妇婴幼儿的健康服务，预防传染病的危害及传染病的治疗方法等；其次，统筹兼顾发展，完善的公共卫生服务体系需要城乡统筹兼顾发展，先进地区应积极扶持落后地区的公共卫生服务水平，进一步促进城乡公共卫生服务水平平衡；最后，加强对基本公共卫生服务的人财投资，将人财资源更多地引入经济发展落后地区，湖南省基本公共卫生服务体系的建立和健全需要不断拓宽服务范围和服务人群，为更多人民群众提供全方位的基本公共卫生服务。相关部门应依据基本公共卫生服务水平标准，不断完善服务水平与服务体系，提升人民满意度。目前，我国公共卫生服务体系的完善程度大多根据此体系提高公共卫生服务水平的能力来评判，人民群众的生命健康幸福指数的提升需要高水平公共卫生服务体系，依靠整体公共卫生服务体系来满足人民群众的基本卫生需求。

目前，社会居民群众对公共卫生服务领域的调节力量产生了广泛关注，市场自身调节和政府调节在此领域都发挥着积极作用。湖南省此前将公共卫生服务项目公布于广大人民群众，其中主要提供给具备一定卫生服务条件的卫生单位，并通过市场进行开放服务与购买服务，但是，湖南省的基本公共卫生服务体系主要依托政府调节，这种以政府调节作为基本主体的服务会引发不良的工作作风，不仅会降低公共卫生服务水平，还会导致人民群众对公共卫生服务的满意程度逐渐下降。针对此情况，湖南省应积极推行市场机制刺激公共卫生服务体系不断发展，提高公共卫生服务水平。在市场化体制下，人民群众能享受到更多更丰富的公共卫生服务。现阶段，若要将市场化的开放服务积极引入基础公共卫生服务领域，则必须遵循以下几点：首先，政府通过成本效益分析法，为基础公共卫生服务提供有效管理，根据产投比来分析政府投资方向与投资力度，提高资金使用效率，实现纳税资金的最低化；其次，基础公共卫生服务需要社会各界的广泛参与，而不是仅仅依靠政府的调节，此举能为群众提供丰富的公共卫生服务产品。对于市场开放服务的运行，不仅可以活跃基础公共卫生服务市场，还可以提高政府部门的公共卫生服务水平，有效地解决公共卫生服务不平衡等社会问题。

（2）健全服务人员配备完善网络考核任务。人员是影响地区基本公共卫生服务质量的重要原因之一，各技术人员技术程度的高低差异可以直接影响到各地医疗卫生机构的运营质量和卫生服务的营业范围，因此，加强对基层公共卫生服务专业技术人员的引进和队伍的培养是发展基础公共卫生的关键。可以根据政府的基础财政预算情况，对基层医疗卫生院（所、站）等进行专业技术人才引进和工作人员的调动安排。对于经济条件落后的地区，若不满足地区配置要求，则各基层医疗卫生院（所、站）应采取人员编制到岗的方法，将卫生工作人员的薪资福利纳入地方财政拨付的款项内。如此，不仅保障了工作人员的积极性，而且也确保了岗位人员的定性。要充分调动各级地方上的村医工作者，将人员分散到部分郊区、农村地区及没有条件部署卫生服务站的地区，通过调进村医工作人员，从而填补卫生服务的空缺。各村级卫生室可以为农村群众提供更加便捷的公共卫生服务，因此，建议有村级卫生的地区在政府财政条件允许的情况下，逐步提高村级卫生室工作人员的保险福利，便于其可以更加可持续地发展。各村级卫生室参与工作医师或专业技术人员，应按照市财政的统一要求提供工作补助。市财政拨付中应提供各村级卫生室的人员学习培训费用和日常维护费用。(www.xing528.com)

《国家基本公共卫生服务规范》中对进一步做好基层卫生服务的服务职能做出了明确规定，其中负责项目实施的主要是社区卫生服务中心和乡镇卫生院，其为主要对口单位，公共卫生服务工作承担的范围，如免疫疾病、卫生监督调查等方面一直是各基层医疗卫生组织争议比较大的地方，因此，需要尽快打破地方的一些保护性举措，对其承担公共卫生服务的工作范围作出明确指示，并将其与专业医疗卫生机构区分开，从而确保公共卫生服务工作的经费真实地运用到社区卫生公共服务中，促进其平衡发展。现如今的基层卫生公共机构的体系考核标准与同专业的公共卫生机构的工作人员的考核标准存在区别，或者存在重复考核现象，比如，在疾病控制妇幼和监督等业务方面特别突出。解决办法可以是明确规定考核体系标准，由相关的各市区县的卫生公共机构承担考核任务，根据公共卫生服务机构的日常工作任务安排，也可以每季度或者每半年汇报考核结果或增加临时性紧急事务处理考核的数量，同时不忘记基层业务督导考核，从而通过三项合一的办法形成总评成绩。这样形成的三合一考核模式在有效开展工作任务的同时也对考核人员进行了业务能力的考查，同时，有利于提高其专业水平应急处事等方面。如此既减少了不必要的考核次数，又减少了人力时间成本，拿到了分析管理体系的效应。

7.2.3.3　协调差距保障均衡，解决基本医疗开支不均

地方政府财政资金的支持，有利于公共卫生的发展，各区域之间财政划拨的差异，将会导致各区域间服务水平的差别。我国政府依靠转移支付从而平衡各地方的财政差距，但由于现如今我国转移支付制度上存在问题，因此，不能完全实现对卫生服务的充足供应，从而导致了各地区之间公共服务的差距。

由于我国实行城乡分治二元管理的办法，因此，我国的公共服务卫生受其影响，导致城乡非均等化差异明显，城镇居民和农村居民户籍所在地不同，所享受的公共服务卫生大不相同。这种发展形态对于基础公共卫生服务均等化水平发展造成了严重的阻碍。城乡二元社会经济结构阻碍了生产要素的优化组合合理的流通，同时，还使一部分农民在接受城市居民平等的公共服务上出现了阻碍，从而导致了城乡发展的机会条件不均等，加剧了城乡差异，导致城乡发展面临对立与冲突的问题。

（1）转移支付保障城乡区域基本医疗统筹卫生服务均等化。从长期发展水平来看，湖南省的转移支付制度并没有达到各市、区、县的有效转移的目的，从实质上没有真正能够为湖南省的基础公共卫生服务的差异提供援助服务。湖南省政府只负责将中央的、省里的一般性转移支付落实到各市、区、县，并没有实行实质性的一般性转移支付，而后来实行的一般性转移支付只是为了保障困难辖区的财政支持。市级财政只是逐年以一次性的支付方式进行资金的补贴和增加。这反映了财政若要在公共卫生服务中发挥作用，就需要改革当前的转移支付制度，提升县、乡的财政支持能力，从而促使提升县、乡里的供应基础、公共卫生服务的能力。在改革实施过程中，转移支付过程要打破长期以来的惯性思想，不能仅按照以前规定的税收返还项目进行，实行专项为主、一般为辅的转移方式会导致经济富裕的地区永远都比经济落后的地区所获得的财政支持要高。为了解决这一问题，实质性地发挥政府财政转移制度的作用，同时，遵循公平公正的理念制度，将经济贫困地区和条件落后的公共卫生事业较落后的地区进行转移支付资金链的调整，突出其差异性的需求。将转移支付差异性的处理，从而确保贫穷落后的地区可以在财政上得到更多的支持。改革实施方案可以从以下两个方面入手，一是通过湖南省财政资源横向转移到发达地区，去支援落后地区。具体实施方案可由市区或区结对子，经济条件发达地区帮助经济条件较差地区，比如江岸管理汉南、武昌管理蔡甸等，通过区域一对一的帮扶，从而推动区域资源转移支付，可以更加精准地解决问题，从而促进湖南省落后地区公共卫生事业的发展，提高湖南省公共卫生发展的均等化。二是改变一般性转移支付的途径和力度，湖南省财政在完成一般资源转移性支持的同时，对这笔资金的用途加以指导和监督，保证市、区、县的转移支付资金能够促进湖南省基础公共卫生服务系列的发展，切实落实、应用到公共卫生服务上。

由于二元结构化造就的湖南省基础公共服务卫生问题导致城镇、乡里发展的不均衡，因此，若想改变城乡分治二元管理体制必须建立完善的城乡一元化无差异管理体制，从而保证基本公共卫生服务领域全体居民拥有相同公民权，不受差别对待。对二元管理体制改革中政府应发挥主导作用，建立完善集备的城乡综合管理。

湖南省农村改革实验区批准建立，根据政策要求，将居民公共卫生服务联系在一起。调整城乡分治需要满足以下几点：一是逐渐解决城乡居民户籍差别制度，从而建立居民户籍统一无差别制度，只要是拥有湖南户籍的就可以享受多方面的优惠服务；二是根据实际情况尽量减少政府的层级，层级多容易导致官僚作风，从而影响基础公共卫生服务均等化供给；三是由上级管下层的方式，市管乡的方式兼顾全市范围内公共卫生服务，湖南省内全部享受优质的基础公共卫生服务质量水平；四是对比区域政府的竞争力和基础公共卫生服务，提高湖南省地区基本公共卫生服务发展水平。

（2）引入群众卫生服务需求机制，缩小城乡一体发展不均的差距。基础公共服务水平在湖南省有待提高，主要是受限于经济发展的水平与高度。政府制定的公共政策会影响居民的社会协调合作。

目前，群众参与政策制定的人员较少，一般普通群众参与的是物价调整的政府正常听证会。公共卫生政策是国家公共物品政策的重要组成部分，基础公共卫生服务的水平质量与公共卫生政策的执行力有直接关系，只有受百姓欢迎的公共政策才能顺利进行，才能更好地为人民服务，反之则无法进行。公共卫生政策采取“自上而下”的制定模式，居民群众“自上而下”的需求与公共卫生政策“自上而下”的制定模式之间存在脱节会导致基础设施失衡，因此，在制定政策前需要了解并满足人民群众的需求，政府机关人员需要对居民进行采访和调研，尽可能地满足群众的要求。另外，利用现代信息技术进行网络筛选和专家学者的意见，从而制定可行性的科学政策。最后，建设切实满足群众需求的公共卫生政策，对于湖南省提出的对象自主机制具有一定的创新性，所以需要落入实地，居民表达的需求才能更好地解决。

基础公共服务在我市与发达地区存在差距的原因是经济发展水平的不同，所以要想提高湖南省基础公共卫生服务质量水平，首先要考虑的问题是大力发展湖南省经济，以经济为动力，带动相关产业的发展。但是在发展过程中需要注意以下三点：

①在加强市区经济发展的同时，需要同步发展各市、区、县的经济。湖南省前期发展主要城区的经济，后期发展中既要确保主城区的发展优势，又需要通过主城区带动周边城市发展，将主城区劳动力需求大、占地面积广的劳动密集型与资源密集型产业迁往周边城区，带动周边城区的发展。

②发展科技道路重点发展新兴产业。湖南省现阶段拥有完善的工业加工体系与完备的基础设施，根据其自身条件的优势，需要高新产业代替传统工业发展模式，建立附加值较高的科学发展之路，从而促进湖南省经济更好的发展。

③在城乡一体化发展的同时建立现代化田园城市与花园城市。这一想法的提出无异于是对湖南省规划建设的一种冲击。一体化的城市田园和花园城市的基础是城乡结合发展，所以，整个湖南省的经济建设田园城市与花园城市才具备实现的可能性。

以上举措的实施必定对湖南省城乡经济发展具有推动意义，将为湖南省城乡完善基础公共卫生事业提供宝贵的基础资金支持。