高血压、糖尿病用药保障建议——脱贫攻坚调研报告

王汉章　侯万军　王敏瑶

由于老龄化进程加快和疾病谱的快速变化，我国健康模式发生了很大改变，从以防治传染病、寄生虫病、地方病等为重点，转向到以防治心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、精神疾病等慢性疾病为重点。据统计，我国心脑血管疾病现患人数超过2.9亿人，糖尿病患者1.1亿人，恶性肿瘤每年新发病例超过380万例，慢性疾病导致的死亡占总死亡的比例超过了85%，成为严重威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。从我们在淅川的调研看，慢性疾病是因病致贫返贫的主要因素。

第一，慢性病给个人、家庭和社会带来了灾难性的经济支出。世界银行和世卫组织研究认为，2005年中国的慢性病直接医疗成本为2100亿美元，2015年超过5000亿美元，预计从现在到2030年，心脑血管疾病、脑卒中、糖尿病、癌症和慢性呼吸系统疾病等五大慢性病造成的直接经济损失累计将高达27.8万亿美元。慢性病治疗直接加重了患者的经济负担，不少家庭难以承受、致贫返贫。调查显示，当前慢性病住院治疗平均费用是农村居民年收入的1.3倍，重大慢性病治疗费用是农村居民年收入的6.4倍。同样，慢性病门诊用药治疗也是笔不小的开支，特别是对需长期终身服药治疗的贫困患者，用药负担比较重。淅川县的同志反映，在淅川大病发生的概率很低，大概是5%—10%，这些疾病可以通过建立多层次的医保网给予托底保障，但对一些慢性病患者需要长期服药治疗，医保又不给予报销或报的比例很低，不少家庭难以支付，有的就干脆放弃服药，结果导致小病拖成大病、大病致贫返贫，最终还得政府管，代价很大。可以说，对慢性病的用药保障问题一直是健康扶贫的一大“痛点”，也影响到实现人人享有基本医疗卫生服务目标。

第二，慢性病的种类很多，但对人们造成危害最大的主要是高血压和糖尿病。一是这两种疾病的发病率很高，发病人数众多。目前，我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，其中城市为26.8%，农村为23.5%；糖尿病患病率为9.7%，其中城市为12.3%，农村为8.4%。按此推算，我国18岁以上居民患有高血压人数为2.8亿，糖尿病患者为1.08亿人。二是对人体健康造成危害大。全球疾病负担研究显示，2016年中国由于高血压导致的死亡人数为230万例，占人群总死亡数的23.8%。高血压和糖尿病还是诱发其他大病的“元凶”，特别是其引发的脑卒中、冠心病等并发症，具有高致残率、致死率，危害极大。比如，高血压是心脑血管疾病首要危险因素，超过50%的心脑血管疾病与高血压有关。脑卒中患者中77%有高血压病史，心肌梗死患者中69%有高血压病史。糖尿病是发生肾衰、失明、截肢、心肌梗塞以及脑卒中的主要原因。三是这两种疾病在致贫返贫中最为突出。国家健康扶贫监测报告显示，截至2018年6月底，贫困患者前十位的病种中排在前三位的分别是高血压、心脑血管病、糖尿病。我们走访调研的8户贫困家庭，有5户家庭有高血压和糖尿病患者。淅川县有关同志说，把这两种疾病管好了，可以解决农村70%以上的因病致贫返贫问题。因此，加强高血压、糖尿病管理，对打好脱贫攻坚战也具有十分重要的意义。

第三，服药干预是预防控制高血压和糖尿病的最有效措施。对两种疾病通过服药等措施进行管理，既可以减少小病变成大病导致的大额医疗费用支出，还能有效降低致死率、致残率。多数国家对这两种疾病都建立了用药保障机制。比如，德国、法国等将其纳入医保进行报销，英国通过财政给予补贴，加拿大等纳入公共卫生服务包向居民免费发放。我国在这方面还是个空白，导致了高血压、糖尿病的治疗率和控制率均低于中等收入国家的平均水平，更低于高收入国家。如美国35岁以上的高血压患者，开展服药治疗的超过80%，血压得到很好控制的超过60%，而我国高血压服药治疗的只有34%，控制率只有8.2%。这也是我国心脑血管病高发、成为危害人们健康第一“杀手”的重要原因。国家疾病预防控制中心研究显示，如从现在开始对高血压患者开展服药等干预措施，到2030年可以减少148万心血管疾病死亡，居民预期寿命提高1.6岁。(www.xing528.com)

目前，国内不少地方开始探索对高血压、糖尿病等慢性病进行预防性干预。湖南省2018年5月开始对全省18岁以上的高血压患者用药保障机制，制定了三类保障目录：一是政府免费提供降压药目录，二是高报销比例降压药目录，政府给予报销50%，三是低报销比例降压药目录，政府给予报销30%，患者根据需要自行选择。山东青岛、济南等地将高血压、糖尿病门诊用药纳入家庭医生签约服务，向患者免费发放治疗药品。这次我们调研的淅川县，为解决贫困患者慢性病用药问题，专门建立了慢性病用药保障机制。淅川县根据贫困人口慢性病发病及门诊用药情况，对高血压、心脑血管疾病、糖尿病、精神疾病等19种门诊慢性疾病治疗，制定了报销标准和最高补助限额。比如，Ⅱ期及以上高血压患者在基本医保、大病保险和困难群众大病补充保险三次报销的基础上，对剩余合规医疗费用再报销70%，每月最高报销限额不超过150元。基层医疗卫生机构的同志说，按照这个标准，贫困高血压患者在乡镇卫生院就诊，用药报销的比例可达到94%，如果拿便宜的药，几乎不用花钱。淅川的做法不仅大大减轻了贫困人口的用药负担，找准了健康扶贫的“痛点”，更重要的是把健康扶贫的关口前移了，花钱又少，效益又好，还赢得了群众的好口碑，实现了一举多赢。

第四，建立城乡居民高血压、糖尿病用药保障机制，财政能够负担得起。目前，高血压、糖尿病预防性服药，对城市大多数家庭来说，都能负担得起，而且不少地方开始通过职工医保个人账户给予报销。现在职工医保个人账户基金结余较多，据了解，截至2017年底，我国职工个人账户累计结余超过6000亿元。建议从国家层面制定出台政策，明确规定将高血压、糖尿病用药纳入职工医保进行报销，这也是国际通行做法。

现在问题比较突出的是农村居民特别是贫困家庭，长期用药负担较重。淅川县一些贫困户，家中几乎无任何收入来源，一年最多的花销就是买药吃。如果通过新农合进行报销，由于其筹资水平比较低，就会影响到新农合住院费用的报销水平，甚至带来基金“穿底”风险。建议国家加大财政投入，对农村居民高血压、糖尿病用药给予专项保障。这方面的投入，财政是能够承担得起的。据测算，对无合并症的高血压患者，统筹考虑单药、两药和三药联合治疗方案，一名高血压患者一年用药平均费用约64元，糖尿病患者约815元。按照农村6亿人口测算，18岁以上高血压患者为1.13亿人，用药总费用约72亿元；如果对每名患者按70%给予补助，需要财政投入50多亿元。农村糖尿病患者0.4亿人，用药总费用约326亿元，按照70%给予补助，需要财政投入220多亿元。两个疾病需要财政支出约270亿元。有的专家说，如果把这两种疾病治疗药物纳入国家基本药物制度，通过集中招标、定点生产、统一配送，药品费用会大幅压缩，投入不会超过200亿元，但却能惠及1.5亿多高血压、糖尿病患者，而且还会节约很大的医疗费用支出。在投入方式上，建议从2019年提高的医保人均政府补助标准中拿出20元（总计约200亿元），专门用于建立高血压、糖尿病门诊用药保障机制。如果考虑2019年财政支出压力较大，可先从高血压门诊用药保障做起，然后逐步扩大到其他慢性疾病。