宁波城乡社区卫生服务：内涵建设与运行机制改革

为加快推进城乡社区卫生服务内涵建设与运行机制改革，充分发挥社区卫生服务在城乡医疗卫生服务体系中的基础性作用，课题组对我市城乡社区卫生服务情况进行了深入调研，在对发展现状进行全面总结基础上，分析了存在的主要问题，提出了进一步发展的对策建议。

近年来，我市各级党委、政府高度重视社区卫生服务工作，积极出台相关政策，不断加大经费投入，城乡社区卫生服务发展迅速。海曙区建成全国社区卫生服务示范区和中医药特色示范区，江东、镇海、鄞州、北仑区和慈溪市建成省级社区卫生服务示范（先进）区。

（一）服务网络基本完善

一是积极开展城乡社区卫生服务中心和服务站建设。各县（市）、区将社区卫生服务机构的建设纳入发展规划，以政府为主导构建了较为完善的新型城乡社区卫生服务体系。截至2007年，全市共有乡镇90个，街道57个，行政村2612个，社区455个。共设立城乡社区卫生服务中心143家、服务站1251家（其中由中心延伸下设的400家，占总数的32%，其他分别由社会力量举办或村卫生室改建而成）、村卫生室1933家，基本实现了“城市10分钟、农村20分钟服务圈”。二是基本完成乡镇卫生院（社区卫生服务中心）标准化建设。按照《浙江省社区卫生服务中心、站基本标准》，截至2007年底，全市城乡社区卫生服务中心业务用房面积达标率为97.89%，新建服务站业务用房面积达标率90%以上，心电图机、B超、X光机、血球计数仪、尿常规分析仪及生化分析仪等基本设备平均配置率96.03%。

（二）服务能力不断加强

一是全面实施社区责任医生制度。按1000~2000服务人口配备1名社区责任医生标准，全市共有社区责任医生（包括社区护士、社区公卫医生）5052名，平均每名社区责任医生服务926人。二是公共卫生服务进一步深化。各县（市）、区成立公共卫生工作委员会，乡镇（街道）、村（社区）分别配备公共卫生管理员、联络员，并建立工作机制。预防保健服务进一步强化，有90%以上城乡社区卫生服务中心计划免疫门诊、儿保门诊、妇保门诊达到市级规范化门诊要求。传染病和突发疫情网络直报达100%，报告及时率达99.2%。全面启动慢性病社区综合防治工作，对24.10万名高血压患者、3.20万名糖尿病患者和2.55万名精神病人等实施系统管理，规范化管理率均达85%以上。全市已建立居民健康档案417.48万份，户籍人口建档率达75.31%。三是群众在社区卫生服务机构就诊量逐年上升。2005年至2007年，全市社区卫生服务机构门诊量分别为1432万人次、1818万人次、2245万人次，年均增长率25.2%。全市城乡社区卫生服务机构门诊量占医疗机构总门诊量从2005年的44.5%上升到2007年的55.4%。

（三）卫技队伍结构有一定改善

逐步建立健全引进、培养管理制度，加快社区卫生人才队伍建设。一是积极招聘人员。为改变社区卫技人员数量少、学历低、职称低状况，各县（市）、区积极引进大专以上学历的专业人才，增加社区卫技人员数量，提高素质、提升水平。如鄞州区近2年共引进120多名医学院校毕业生到农村社区卫生服务中心和服务站工作，江北区实施“大学生村医工程”，2年来共招录适宜人才40多名到服务站工作。截至2007年底，全市城乡社区卫生服务机构在岗卫技人员大专及以上学历占49.41%，中级及以上职称占20.35%。二是加强全科医学培训。积极组织全科医学教育，2007年底，已有2547名社区医生和956名社区护士通过省市级全科岗位培训，社区医生和护士培训率分别达50.42%、38.58%。三是鼓励二、三级医院在职及退休的中高级卫技人员充实社区卫生服务队伍。目前共有1155名退休人员被返聘在城乡社区卫生服务机构工作，占社区卫技人员总量的8%。

（四）体制机制改革有新的进展

一是积极探索城乡社区卫生管理体制改革。鄞州等地结合当地实际，对社区卫生建设和管理体制进行了改革探索，明确乡镇（街道）政府为辖区社区卫生服务机构建设和发展主体，区卫生行政部门和乡镇（街道）政府共同承担管理任务，加快了当地社区卫生服务体系的建设。二是初步建立服务管理评价机制。各县（市）、区探索社区卫生服务管理评价机制，实行政府对卫生行政部门、卫生行政部门对中心、中心对站点的三级绩效考评制度，重点引入群众评价机制，如开展知晓率、利用率、满意度等测评，考核评价结果与政府的投入补偿和医务人员个人收入相挂钩。如2006年起江东区实施“按服务成本购买社区卫生服务”模式，建立社区卫生服务项目管理绩效考评机制，取得了一定成效。三是初步探索了区域资源纵向协作机制。各县（市）、区疾控中心、妇保院通过加强对各社区卫生服务机构日常监督与指导，实现了公共卫生服务专业技术龙头与社区卫生服务网底的职能对接。县级以上医院分别与社区卫生服务中心建立对口支援协作机制，通过业务讲座、专家坐诊、技术指导、科室帮扶和人员结对等形式，开展“五个一”对口支援，将适宜技术资源引入社区，促进了区域医疗卫生资源进一步融合。如市第一医院与海曙区卫生局签署了双向合作协议。

（五）保障机制明显加强

一是财政投入大幅度增加。2007年，各县（市）、区政府用于社区卫生服务的财政投入达4.73亿元，较2005年增长2.63倍。社区卫生服务机构公共卫生人员经费按每万服务人口配备3人标准全额补助；对在编职工养老、失业等基本社会保险费用给予全额补助；公共卫生服务经费按每年每服务人口（包括外来人口）给予20元以上的标准投入。二是医保政策向社区卫生服务倾斜。2007年底，社区卫生服务中心及延伸下设的服务站基本实现了医保定点的全覆盖，居民在社区卫生服务机构就诊的自负比例比二、三级医院分别低6和11个百分点，新农合住院报销比例向社区卫生服务机构倾斜，门诊报销限于社区卫生服务中心，并逐渐向符合条件的服务站（村卫生室）延伸。三是社区卫生服务机构业务用房正逐步解决。2007年，全市社区卫生服务机构租赁用房占39%，政府通过补助租金的形式逐步解决用房问题。

我市社区卫生服务发展至今，取得了较好的成效并积累了一些经验，但在发展过程中也存在一些问题，现将主要问题和原因分析如下。

（一）村级社区卫生机构建设与发展滞后

我市社区卫生服务一直以来坚持城乡统筹、同步推进的发展战略，但总体说来，目前城乡之间、区域之间发展不平衡，突出反映在农村村级医疗卫生机构的建设与发展上。主要表现为：一是农村社区卫生服务站建设滞后。截至2007年底，全市基本上完成了城乡社区卫生服务中心建设。但是，村级服务站的规划建设不快，应建1337家，已建476家，设置率为35.6%，目前，虽然以村卫生室作为补充，但机构设置不足的问题依然存在。二是农村社区卫生服务站（村卫生室）建设标准偏低。对照《浙江省社区卫生服务中心、站基本标准》，我市农村社区卫生服务站业务用房面积达标率仅42.8%。由于缺乏经费保障，部分地区村卫生室场地狭小、“三室”（诊室、治疗室、药房）不分、设施陈旧，甚至日常生活起居与医疗工作混在一起，医疗安全隐患突出。三是农村乡镇、村一体化管理难度大。目前，村级医疗卫生机构归纳起来大致有三种类型：第一类是服务中心延伸下设服务站，按标准化要求建设和履行职能，占18.8%；第二类是资产集体所有，乡村医生自主经营、自负盈亏的村卫生室（部分挂服务站牌子），以提供基本医疗为主，在政府实行补贴的前提下承担部分公共卫生职能，占25.83%；第三类是挂村卫生室牌子，资产属私人所有，基本上不承担公共卫生职能，实质上是个体行医，占55.37%。以上除第一类人、财、物全面实行一体化管理外；对第二类只实行药品配送、收费标准、业务范围、人员培训等部分管理，其财务收入则为经营者所有，呈现出产权、经营权分离的“公力、、民营”状况；对第三类私人资产、个体经营的村卫生室，一体化管理程度更低、难度更大。

（二）社区卫生服务内涵建设亟待加强

一是社区卫生服务中心和站的职能不明晰。目前社区卫生服务机构公共卫生服务开展情况不一，基本医疗服务内容差异也很大，尤其是服务站在具体实施过程中差异更大，所提供的服务内容不统一、工作不规范、效果不理想。二是综合性服务有待强化。目前，三大类12项公共卫生服务工作还未真正落到实处，综合服务能力较弱。除了计划免疫、妇幼保健等项目较为成熟外，慢性病管理、精神病人社区监管、残疾人社区康复等还存在发现率低、服务不规范等问题。如高血压、糖尿病、精神病人的登记发病率仅达4.33%、0.57%、0.46%，与省卫生厅要求相比还存在较大差距。信息化建设也相对滞后，全市各社区卫生服务中心和服务站已实行信息化建设的比例分别为50%及2702%，各服务站与服务中心联网的仅占21.83%。健康档案信息化管理率仅占34.71%，大多数健康档案仍处于“死档”状况。三是服务模式需进一步转变。目前社区卫生服务工作仍然以等病人上门、电话叫诊、出诊为主，而家庭病床、家庭护理及特殊人群的服务方面做得还较少。社区责任医生团队主动服务和家庭预防保健工作仍需深化，工作模式和绩效考评机制尚未成熟。以社区卫生服务为平台的相关资源也没有得到充分整合，如医疗卫生、计划生育、残疾人康复三项工作，分别由卫生、计生、残联三个部门管理，分头建设，资源利用效率不高。(www.xing528.com)

（三）社区卫生队伍建设相对滞后

一是卫技队伍业务素质不高。全市社区卫生服务机构卫技人员初级职称占64.75%，无职称占4.01%。35岁以下的低年资的卫技人员占60.39%，成为社区卫生服务专业队伍的主力。社区卫技队伍除整体表现为学历、职称较低以外，还集中表现为全科医师和中医药人员明显不足。根据《浙江省城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》要求，每万居民至少应配备全科医师3名。按此标准测算，我市689.5万常住人口至少需要2068名全科医生，但目前全市中级以上职称通过全科转岗培训可以认定为全科医生的不足1500人。同时，对照社区卫生服务中心和站至少各配备一名中医师的要求，全市社区卫生服务机构中仅有中医执业医师489名，难以满足中医药进社区的要求。二是编制不足待遇较低，医学院校毕业生引进非常困难。全市社区卫生服务机构中非在编卫技人员占36.94%，由于流动性强，一定程度影响了队伍的稳定。目前，社区卫技人员的待遇普遍较低，2007年，全市社区在编卫技人员人均年收入4.38万元，非在编人员还不到其1/2，明显低于当地其他公职人员。编制不足、待遇不高，导致卫技人员和医学院校毕业生不愿到社区，尤其是条件艰苦的农村、山区和海岛工作，使农村社区卫生服务工作面临后继乏人的状况。三是乡村医生退出机制还未建立。截至2007年底，全市具有执业资格的乡村医生2688人，其中，50~59岁占45.5%，60岁以上的占15.3%，年龄结构偏大、业务素质偏低、知识结构不合理的问题突出，相当一部分人员已不适合从事社区卫生服务工作。现有的《乡村医生从业管理条例》对乡村医生退休年龄未作出明确界定，养老保障制度又未建立，一些不再适合执业活动的人员难以退出，新的难以补充。

（四）运行机制与保障措施尚待加强

一是运行机制还需进一步完善。以项目管理为主的绩效考核评价体系还需细化完善，“政府购买服务”的理念没有得到完全的体现。没有一整套科学、合理、有效的绩效考评激励机制，势必会影响卫技人员的工作积极性，势必会导致运行机制的低效率状态。二是财政补偿力度需进一步加大。2007年，全市社区卫生服务机构总收入23.29亿元，比上年增长18.42%。其中财政补助收入增长38.96%，药品收入占总收入比例为67.1%。即使如此，2007年度收支亏损的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）仍有8家，占5.59%。在药品利润进一步下降、社区卫生服务运营成本逐年增加的情况下，经济运营压力还会增加，政策性减收还会进一步加大。三是服务站业务用房还需进一步落实。表现为部分新建小区规划建设配套的社区卫生服务机构用房未能真正落到实处。服务站通过租赁商品房解决用房的占39%，其租金补助到位率仅60%，同时，租赁时间和价格难以把握，影响社区卫生服务工作的可持续发展。

课题组认为，今后一个阶段，我市的城乡社区卫生服务工作应以科学发展观为指导，按照“民本卫生、和谐卫生”的要求，紧紧围绕“卫生强市”建设的总体目标，在完善社区卫生服务机构网络建设的同时，重点加强内涵建设，推进运行机制改革，促进我市社区卫生服务健康可持续发展，努力构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院以及预防保健机构之间分工合理、信息互通、资源共享、协调互动的新型城乡医疗卫生服务体系。为此，提出以下对策建议：

（一）加快推进农村社区卫生服务机构建设

目前，我市城市社区卫生服务网络已经比较健全，根据城乡统筹、同步发展的建设思路，今后重点是推进农村社区卫生服务机构建设。一是全面推行城乡社区卫生服务机构规范化建设。在完成第一轮乡镇卫生院标准化建设的基础上，按照《浙江省规范化城乡社区卫生服务中心创建标准（试行）》要求，全面实施规范化建设，坚持以内涵建设为主，提升社区卫生服务机构的综合服务水平，到2010年规范化建设率达到90%。二是重点加强农村社区卫生服务站建设。各地政府应以服务人口、服务半径、交通状况和行政区划为依据，因地制宜尽快完善社区卫生服务站建设专项规划，根据不同地区、不同类别，制定标准、分类指导、分步实施。到2010年，确保规划内服务站建设全面完成，真正健全农村社区卫生服务网络。根据我市经济社会发展水平和群众医疗卫生需求实际，农村社区卫生服务站建设要坚持政府主导，以县（市）区、乡镇（街道）两级政府共同建设为主，村集体全力支持，市财政给予适当补助。乡镇（街道）政府和村集体作为辖区内农村服务站的建设主体，承担服务站的具体建设任务。建设用地应由当地村集体无偿提供。工作人员由辖区内社区卫生服务中心统一派驻并可吸纳符合条件的乡村医生或聘用社会卫技人员进站服务。三是加强村卫生室一体化管理。在逐步推行农村社区卫生服务站建设的同时，村卫生室可作为现阶段农村社区卫生服务基层网络的补充和完善，对规划内目前仍需保留的村卫生室，可以采取“加强指导、明确任务、全面考核、适当补助”的方式，加强对其一体化管理。要让农村（社区）居民在家门口就能享受到较好的医疗卫生服务，把村卫生室逐步改建成社区卫生服务站，并纳入人、财、物、业务、信息等方面的一体化管理是非常必要的。

（二）着力加强社区卫生服务内涵建设

一是进一步明确社区卫生服务中心和站的职责和功能。以三大类12项公共卫生服务项目内容为依据，认真梳理社区卫生服务的各项工作规范和管理制度，根据国家和省有关规定，进一步明确中心和站的不同职能。中心应承担的主要职能是：全面开展预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等综合服务，承担辖区内公共卫生管理、突发公共卫生事件报告和卫生监督协管等工作，并对所辖服务站实行一体化管理。服务站应主要承担传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、慢病管理、常见病和多发病的一般诊治和转诊服务，以及一般康复等工作。二是全面提升社区卫生综合服务和管理能力。在社区卫生服务机构规范化建设的基础上，通过以社区卫生服务星级站创建工作为抓手，促进社区公共卫生和基本医疗服务不断深化。以社区卫生服务为平台，促进资源共享，推进卫生、计生、康复“三合一”综合服务。大力发展中医药适宜技术，继续推进“中医药进社区、进农村、进家庭”，促进中医药适宜技术在社区（农村）的推广使用。加快社区卫生服务信息化建设，根据《社区卫生服务信息系统功能规范》要求，逐步建立社区卫生服务信息化应用系统，实现社区卫生服务和管理信息化，提高服务效率和管理能力。三是着力转变社区卫生服务模式。要继续深化社区责任医生制度，完善责任网格化、服务网络化、信息现代化、管理一体化的社区责任医生团队式服务模式，以建立居民健康档案为切入点，完善以家庭为单位的健康服务，并建成一批实施社区责任医生制度示范中心，评定一批示范团队，充分发挥以点带面、典型引路作用，带动服务模式的根本转变，促进社区卫生服务向纵深方向发展。

（三）逐步创新社区卫生服务运行机制

一是逐步建立和完善社区卫生服务考评机制。按照社区公共卫生服务项目管理要求，以公共卫生服务项目各类指标为依据，以群众满意度为核心，建立卫生行政部门对社区卫生服务中心、中心对站和团队逐级考核的绩效评价制度，并与财政补助及内部分配挂钩。二是对经济相对欠发达地区应实行收支两条线管理。对奉化、宁海、象山和余姚等16个欠发达地区的社区卫生服务中心实行收支两条线管理试点，维持其公共卫生和基本医疗服务工作的正常开展，保证其公益性质。三是逐步完善上级医疗卫生机构同社区卫生服务机构之间的纵向协作机制。上级医院要充分发挥社区卫生服务全科实习基地作用，切实承担起社区带教和培训工作。社区卫生服务中心同上级医院要建立信息互通机制，实现资源共享，逐步达到中心对辖区内就诊病人实行全程跟踪健康服务管理。各级疾病预防控制、卫生监督和妇幼保健机构等要建立公共卫生指导员责任团队制度，深化大卫生管理体制，建立大团队工作机制，划片分区，确定贲任人，明确职责，加强业务指导，强化对社区卫生服务中心各类公共卫生工作的业务指导和管理。

（四）加快社区卫生服务人才队伍建设

人才队伍总体水平不高是制约我市社区卫生服务进一步发展的主要瓶颈，应出台相关扶持政策，从人才引进、培养、管理和保障等方面着手，确保人才建设与网络建设同步发展。一是科学制定并实施社区卫生队伍建设规划。各地应结合当地工作实际，根据服务人口数量，人群需求科学制定队伍建设规划，在“总量科学核定，存量适度调整，增量重点倾斜”原则前提下，科学核定社区卫生服务机构编制，所增编制重点向农村社区卫生服务站倾斜。可以通过实施“医学生村医”计划等工作载体，采取定向培养和公开招聘等办法，积极引导医学院校毕业生和吸纳卫技人员到农村社区卫生服务站工作。若未能纳入事业编制的，其基本社会保障和工资待遇应参照同类在编人员标准，保证卫技人员的待遇，引导卫技人员向社区和农村流动，稳定基层卫技队伍。二是加强人才培训和管理。各地应建立专项培训基金，设立全科医学人才实践基地，进一步加大培训与培养力度，确保各类卫技人员定时、定量、定点参加培训和进修。对交通不便或偏远地区服务站工作的卫技人员予以定期轮岗。三是探索建立乡村医生养老保障和补贴机制。对目前仍在村卫生室工作的乡村医生，探索通过实行“个人缴费、政府补贴、集体扶持”方式，参加相应的基本社会保险，建立老乡村医生退出和养老保障补贴机制，确保新的乡村医生进得来、用得上、留得住。

（五）进一步强化社区卫生服务保障机制

一是进一步加强对社区卫生服务工作的领导，完善发展机制。大力发展社区卫生服务是各级政府义不容辞的责任，各地在发展社区卫生服务过程中，可以结合当地实际，借鉴鄞州区等地的做法，在科学规划的前提下，继续加大经费投入，完善软硬件建设，要充分发挥乡镇（街道）、村（社区）在发展社区卫生服务中的积极性，明确其工作职责，并建立相应的考核和督察机制。二是建立社区公共卫生服务经费的可持续增长机制。随着当地经济社会发展和社区公共卫生服务的不断深入，对社区公共卫生服务经费的投入应按当地经济社会发展水平逐年增长。设立卫生专项经费，第一，用于社区卫生服务站（村卫生室）的规划和建设，让居民在家门口能享受到较好的医疗卫生服务和各类医疗保障优惠政策；第二，用于“同药同价”和使用低价药品带来的政策性减收，这些亏损应由财政补足，以保证其正常运转；第三，市级财政在继续扶持奉化、宁海、象山和余姚等16个欠发达乡镇3个片的基础上，用于支持其实行收支两条线管理试点。三是把具备条件的服务站纳入各类医保和新农合定点医疗机构。及时将农村社区卫生服务站在符合区域卫生规划、基本设施设备条件、人员执业资格、一体化和信息化管理等基本条件基础上纳入门诊费用实时报销定点。四是保障社区卫生服务机构用房。严格依照市政府办公厅《关于加快发展城乡社区卫生服务的实施意见》和市建委等部门关于《宁波市新建居民住宅区社区卫生服务机构业务用房配套建设管理办法》的有关文件要求，确保卫生行政部门能参与新建居民住宅区建设规划论证，社区卫生服务机构用房由开发建设单位同步规划、同步建设、同步移交卫生行政部门。针对部分地区租房比例较高的情况，应逐步增加自有产权用房的比例，保证城乡社区卫生服务可持续健康发展。

（市卫生局 何一天 邹鸣飞 章国平 夏冠斌 蔡强水 黎明）