加速综合医改，突破关键节点

制药行业为医疗行业提供弹药,但它也只是大健康行业的一个组成部分,其发展决定于整个医疗行业的综合环境。国内药品研发、生产和监管的政策环境,并不差于其他产业,真正影响药企生产优质仿制药动力的,则是目前公立医院的垄断地位。目前公立医院掌握着75%的药品零售,此前长期的价格管制和“以药养医”让医院更喜欢用高价药。公立医院的高价药只占其药品采购品规的20%左右,但占据其药品销售收入的70%～80%。过去20年,政府每次通过行政命令或用招投标的方法试图降药价之后,医院都会迅速调整用药结构,剔除低价药,替换为高价药。在我国,医院是药品消费的最主要的终端,这其中,公立医院又占据大头,医院的药物使用,影响着药企的研发与生产。在公立医院之中占据龙头地位的三甲医院原研药拥有相当强势的地位,占据了一半左右的市场份额。这种畸形的用药模式和市场环境严重制约了医药行业的创新发展,而解决这一问题的根本,就是打破公立医院的垄断地位,通过增量来将医药市场从公立医院手中释放出来。

国家推进的综合医改为此提供了契机。医院药品“零差价”、医院用药回扣整治、医药分开、医院处方外配、医院人事和薪酬制度改革、互联网+医疗健康、药品医保支付价结算、医生多点执业等改革的持续推进,医院这个医改最后堡垒的攻陷只是时间问题。同时在药品研发、生产、流通、使用环节上的综合改革将使药品制造行业真正迎来美好的春天。2018年8月16日,中共中央确认吉林长春长生公司问题疫苗案件是一起疫苗生产者逐利枉法、违反国家药品标准和药品生产质量管理规范、编造虚假生产检验记录、地方政府和监管部门失职失察、个别工作人员渎职的严重违规违法生产疫苗的重大案件,多位省部级官员因此被免职或者引咎辞职,另有高级官员被立案调查。这是继2006年中国的药品监管领域首场反腐风暴之后的又一巨大震荡,可以说2015年是中国药品监管改革元年,2017年是中国药品监管改革大年^[28]。长春长生疫苗案等标志性事件的发生,极大地助推了综合医改的进程。特别是药品流通“两票制”改革抓到了综合改革的“牛鼻子”,也是改革的突破口,一定要一抓到底,将“长痛”变为“短痛”,为未来的发展打好牢固的基础,到时必将实现仿制药和创新药并驾齐驱发展的美好蓝图。

综合医改既是目的,又是过程;既是方法,也是路径。全世界各国面对既有的医疗体制都在寻求改革,展望未来,长路漫漫。但中国从易于下手又可以很快见到实效的药品流通“两票制”开始,再经过《我不是药神》写实电影的舆论“烘烤”,相信会比其他国家走得更快、更稳、更有成效。在中央的强力执政下,任何损害国家整体利益的小利益群体都不可能螳臂当车、蚍蜉撼树。(www.xing528.com)

从截至2019年3月初出台的政策综合来看,虽然从药品的研发、生产、进口到药品的流通再到医院的综合改革,各环节改革政策的大方向基本都已经确定了,但改革的轻重缓急还是有讲究的。改革的突破口首先是药品流通领域的“两票制”改革,先把渠道捋顺。药品流通既是医药各环节上的薄弱点,又是卡脖子环节,更是易于得到群众舆论支持的社会热点。形式上的改革既容易操作又容易核查,还会从表层撼动深层。其次通过药品质量和疗效一致性评价加上GPO及医保局的“4+7”城市扩围集体带量采购和推行医保支付价,将药品的质量提上去,价格大大降下来,从而得到进一步医改的资金等资源腾挪空间;最后则是对最难啃的大医院的改革发起围攻,争取在3～5年内毕其功于一役,取得综合医改的框架性实质性突破,目前来看政府是势在必得,成功的曙光也越来越近,这将是人民的胜利,同时也为那些医药蛀虫敲响了丧钟。大医院改革的真正核心是利益的再分配,也是薪酬制度的改革。当“两票制”和“4+7”城市带量采购把药品价格降低后,腾挪出来的医疗费用空间就可以用于薪酬制度的改革了,毕竟增加收入的改革是比较容易推进的。2019年1月17日国务院办公厅发布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》(国办发〔2019〕2号),该《方案》建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品,降低公立医疗机构运行成本。公立医疗机构医疗服务收支形成结余的,可按照“两个允许”(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)的要求,统筹用于人员薪酬支出。这样一来,各家公立医院的“节约动力”被激发出来了,成本为王时代到来了。^[29]这样大处方、过度用药、大量使用高价药和辅助药及营养药等临床不端行为从根源上丧失了产生和存在的土壤,药品回扣的“肿瘤”失去了血液的供应必将快速死亡,真正进行新药学术沟通的专业医药代表迎来了久违的春天,同时医师多点执业也让那些有真才实学的实干派找到了施展才华的用武之地,让那些只有职称而没有实际本领的“南郭先生”类庸医逐步退出历史舞台。