美国药品市场：价格飞涨，人均消费最高，创新领先

美国是全世界药品价格最高、药品消费最高、药品创新最多、医药科技最发达的国家,因而绝大部分美国本国民众享受到了医药高科技的益处,却没有明显感受到看病难、看病贵的难处。

一直以来,美国在医疗卫生领域的投入都位居世界前列。那么,美国到底在医疗卫生上花了多少钱?《美国医学会杂志》上发表的一项研究给出了一系列震惊的数字。来自美国西雅图健康指标和评估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation)的Joseph L.Dieleman博士团队分析了20世纪90年代中期以来美国医疗卫生支出的变化。他们从2015年全球疾病负担研究和健康指标和评估研究所给出的2013年美国疾病支出项目中收集并分析了155个健康状况和不同类型的医疗照护项目。在调整通货膨胀的影响后,Dieleman博士发现,1996～2013年,美国医疗卫生支出飙升了9 000亿美元,使得2013年当年,美国医疗卫生支出总额达到了2.1万亿美元。研究人员还指出,2015年这一数字已经超过了3.2万亿美元,美国2015年GDP为16万亿美元,相当于美国经济总量的20%^[3]。可以看到,美国人在医疗上的花费比任何其他国家都多,而且还在呈持续增长的趋势。为了弄清医疗卫生支出为何增加,研究人员分析了5个影响因素,包括人口规模、人口老龄化、疾病流行率或发病率、医疗服务利用率和医疗服务价格。结果显示,老龄化人口增加、肥胖率上升和越来越昂贵的医疗服务成本是造成全国医疗卫生支出整体上升的重要原因。其中药品价格的飞速上涨是其中一个主要原因。

美国已经成为高价药的天堂。美国卫生及公共服务部下设美国计划与评估助理部长办公室(Office of The Assistant Secretary for Planning and Evaluation,ASPE)在2016年发布关于美国处方药花费趋势的报告。ASPE发现,美国处方药的支出正在快速上升,预计增长速度将超过整体医疗支出的增长速度。2015年,美国的处方药支出约为4 570亿美元,占整体个人医疗保健服务的16.7%,然而20世纪90年代,这一比重仅为7%。根据艾美仕市场研究公司(IMS Health Incorporated,IMS Health;是全球领先的为医药健康产业提供专业信息和战略咨询服务的公司)的数据,预计到2020年美国在处方药上的开销将达到6 400亿美元。更让人触目惊心的是,《华尔街日报》对30种处方药的价格进行长期观察后发现,在2010～2014年,药物价格的涨幅是美国通货膨胀率的8倍之多。据《华尔街日报》报道,全球最大的制药公司辉瑞制药最近对旗下40%的处方药上调价格,而这已经是该企业今年发起的第二轮提价。Avonex,一种可延缓多发性硬化症的药物,在过去10年中,每年价格涨幅为16%。预充式肾上腺素笔EpiPen,自2007年以来价格已经上涨了450%。2013年,在美国以零售价购买治疗慢性病的处方药,人均花费超过11 000美元,几乎是美国平均社会保障退休福利(15 526美元)的3/4,是医保受益人收入中位数(23 500美元)的一半,超过同期美国家庭收入中位数(52 250美元)的1/5,以上数据来源美国退休人员协会(American Association of Retired Persons,AARP)的统计。ASPE在报告中表示,导致处方药支出上涨的原因很多,其中有30%是因为药方中更倾向于高价药品以及药品价格本身上涨所致。据《纽约时报》早前报道,虽然一些药价的上涨是由于药品短缺造成,但还有一个重要原因是药企的商业策略,即收购一些早已存在但被大众忽视的药品,再将其变成高价的“特殊药物”。2016年,图灵制药前任首席执行官马丁·施克雷利成了“全美最令人憎恶的人”。这源于他将一种鲜为人知但极其重要的药物在一夜之间提价55倍,从原先每片13.50美元直接上调至750美元。这种药叫做达拉匹林(daraprim),是由葛兰素史克公司最先研制,主要针对弓形虫感染的患者,以及艾滋病、癌症患者等免疫系统受损的群体,也可以用于治疗疟疾。在2010年葛兰素史克将达拉匹林在美国市场的营销权出售给CorePharma之前,那时的达拉匹林每片只要1美元,随后CorePharma将价格上调至每片13.5美元。后来经由一系列的交易,图灵制药在2015年8月掌握了达拉匹林的营销权,疯狂的提价行动就此展开。虽然达拉匹林的专利权在几十年前就已到期,但是因为它采用的销售方式是管制发售(controlled distribution),这意味着制药公司很难得到研制仿制药所需的样品,可以说施克雷利发起的涨价直接扼住了这些患者们的咽喉。达拉匹林并非唯一的案例。环丝氨酸(cycloserine)是一种用于治疗多重抗药性肺结核的药物,最初的价格是30片500美元,但在被Rodelis Therapeutics收购销售权后,该药直接涨价20倍,每30片售价涨至10 800美元。吉利德(Gilead)科学公司的净收入,从2012年的不到26亿美元,2013年小幅上升至30.7亿美元,在2014年飙升至121亿美元。该公司能够像变魔术般地实现利润膨胀,源于在2012年完成对Pharmasett[丙型肝炎治疗药物索非布韦(sovaldi)的研发公司]的收购,在完成收购后,吉利德随后上调了该药的价格。

全世界绝大部分的化学药品(我们常说的西药)的原始研发公司都在欧美国家,因此这些药品的原始定价权也掌控在这些国家手中,除非一些药品如青霉素、阿司匹林、维生素C、复方磺胺甲唑等非常“老”的药品,发展中国家已经可以大规模生产。那么,为什么欧美国家不仅现在研发的新药价格越来越贵,而且部分“老药”价格也不断上调呢?这其中当然有部分原因是因为成本的上升,但不全是。关于药品定价与成本的关系下面章节会有分析。

进入新世纪以来,世界经济的版图发生了翻天覆地的变化,经济全球化,政治多极化越来越明显,广大发展中国家通过追赶战略意图弯道超车快速逼近发达国家的发展水平,特别是亚洲国家的发展更令欧美国家心慌。2017年,新兴市场国家和发展中国家对世界经济增长的贡献率已经达到80%。按汇率法计算,这些国家的经济总量占世界的比重接近40%。保持现在的发展速度,10年后将接近世界总量一半。新兴市场国家和发展中国家群体性崛起势不可当,人工智能、大数据、量子信息、生物技术等新一轮科技革命和产业变革正在积聚力量,催生大量新产业、新业态、新模式,给全球发展和人类生产生活带来翻天覆地的变化,这些重大机遇,将推动新兴市场国家和发展中国家实现跨越式发展。因此,欧美国家原来持有的医药科技优势将日益被削弱。面对这种局面,他们自然不会善罢甘休,提高药价,剪新兴市场国家和发展中国家医疗健康投资的“羊毛”就成为必然。(www.xing528.com)

新兴市场长期以来都被视为制药业的“乐土”,麦肯锡曾在2017年表示,预计在未来10年里,新兴市场的前20大市场的制药收入仍可能实现翻番增长。庞大的人口、日益繁荣的经济、寿命的延长,这些因素都让新兴市场吸引着全球制药企业。医药生物技术行业是欧美国家相对中国为数不多的尚有较大比较优势的行业之一。目前,在中国绝大部分三甲医院高端的医疗设备几乎都是从欧美高价进口的,销售量排前的高价药品也绝大多数都是来自欧美的进口原研药或大包装进口国内分装的。新兴市场国家和发展中国家的经济发展后民众的收入普遍得到了提高,其后这些增加的收入对于普通民众来讲首先会投入到自身的医疗健康中去,投入到对更高医疗技术和更新更好药品的追求上去。药品和医疗器械价格提高后,新兴市场国家和发展中国家对医疗健康的大笔投入就被转移支付到了欧美发达国家,变成了这些国家的税收和企业的利润,反过来又通过各种渠道补贴给欧美国家本国的民众健康保险福利中去,因此欧美本国的大部分民众并没有“看病贵、药价高”的直观感受。表8-1为全球典型国家2015年企业社会保险缴费比例,从一个侧面反映了一些欧美国家企业在医疗上担负的成本。美国政府财政支出的很大一部分是用于公民的医疗开支,而高利润又确保了这些企业可以高投入研发费用,研制生产更新更好疗效的药品,以此形成良性循环。面对频频被“剪羊毛”的局面,新兴市场国家和发展中国家当然是不甘心的,面对欧美国家以自由贸易、专利、知识产权、反对国有企业补贴等各种借口施加的巨大压力,不同的发展中国家会有不同的反应。

表8-1　全球部分国家2015年企业社会保险缴费比例^[4](单位:%)

在新兴市场中,印度和中国都拥有较高的市场增长率以及占据较大的市场份额。为了控制药价,印度政府颁布了药品价格管制法案(Drugs Prices Control Order,DPCO),在该法案下,药物在印度的售价受到监管机构的控制。2013年,印度监管机构将有权限制价格的基本药物清单扩大了5倍。已成为世界第二大医药消费市场的中国,在2017年8月曾公开中国药品医保准入的首次国家谈判结果。药品医保目录准入谈判是国际上比较常见的做法,在我国却是首次以“国家的名义”,由国家卫计委等部门出面与制药公司谈判降低药价。据新华社报道,经过漫长的谈判过程后,有36种药品谈判成功,以大幅降价的方式进入了医保目录。与2016年平均零售价相比,谈判药品的价格平均降幅达44%,最高降幅达70%。国家贯彻以民为本的思想,以国家的力量出面与欧美药企巨头进行谈判,在现阶段的中国来说可能是唯一的办法。因此,并没有什么真正的药神,但国家出面可以缔造制度与规则,从而为本国民众争取到疗效更好、更便宜的医药保障,从这个意义上说国家可以成为民众的“药神”。