建构全国统一医药市场价格体系和采购平台

1.目前招标政策导致市场碎片化 为缓解我国医疗费用不断上涨的趋势,政府已在全国范围内建立起以政府为主导,各省(自治区、直辖市)为单位的网上药品集中采购模式。2015年2月,国务院出台《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号,简称7号文件),提出新一轮公立医院药品集采的指导意见;2015年6月,卫计委下发《关于落实完善公立医院药品集中采购工作的指导意见的通知》(国卫药政发〔2015〕70号,简称70号文件),落实7号文件意见,提出集采细则。7号文件和70号文件的出台为新一轮招标指明了指导方向,要求2015年内全面启动新一轮招标。在总体思路上,新的指导方案明确药品采购仍坚持以省(自治区、直辖市)为单位的网上药品集中采购方向,实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购,采取招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控等措施,加强药品采购全过程综合监管,切实保障药品质量和供应。由此可见,由卫计委(现为卫健委)主导的省(自治区、直辖市)级药品集中采购依然是未来一段时间内最主要的药品采购模式,同时提出了药品分为5类不同的方式进行采购的分类采购方法,即公开招标法、价格谈判法、直接采购法、定点生产法、麻醉和第一类精神药品的现行规定法,并延续双信封制的评审方法,商务标以价格作为依据,低价中标,对医院药款结算、供应配送管理、医院药品使用管理等提出了指导意见。在这种模式下各省(自治区、直辖市)形成了独立的医药市场,也就是说全国形成了30多个不同价格体系、不同招标体系、不同采购标准的医药市场。新一轮药品集中采购方式的多元化带来了采购目录的多样化,进入各种采购目录成为部分品种参与药品集中采购的“前置条件”,在原有的以省(自治区、直辖市)为单位的采购模式下,或明或暗的地市级/医联体“二次议价”越发普遍,整个医药市场从地域上逐步趋于碎片化。从价格层面来看,以往一次招标定全省(自治区、直辖市)价格的模式正在受到越来越多的挑战。省(自治区、直辖市)级招标确定产品在区域市场的准入机制及中标价格(上限),地市级通过议价谈判、带量采购等模式确定最终的采购价格的二元定价模式逐步形成,定价权逐步从省(自治区、直辖市)向地市级转移。而在集团采购组织(GPO)的采购模式下,医疗机构(及其代表)则直接拥有了药品采购的定价权,未来医保支付价的施行也将影响药品的采购价格。7号文件明确鼓励试点省(自治区、直辖市)和地市进行创新。从已公布招标方案的省(自治区、直辖市)来看,新的采购模式也层出不穷,全国集中招标呈现碎片化发展,如安徽省的医联体采购,上海市、深圳市试点GPO模式,重庆市、广州市结合分类采购继续深化药交所模式,江苏、浙江等省标完成后其各地级市试点市级谈判议价。可以预计,在本轮招标接下来的工作中,各地新的招标模式试点依然会持续不断。同时,2016年5月21日卫计委公布了第4批100家公立医院改革试点城市名单,使得目前的试点市达到了200个,占全国348个地级城市的57.5%。目前仅剩138个地级市(自治州、盟、地区)尚未成为医改试点城市。试点城市的成倍扩增将进一步加大了本轮招标的地区碎片化程度。70号文件中规定,对通过招标、谈判、定点生产等方式形成的采购价格,医院不得另行组织议价。在此背景下,江苏、浙江等在省级招标入围的前提下开展市级价格谈判,这一思路转换规避了医疗机构单独“二次议价”。由试点城市情况来看,“省级入围,市级确标”的两轮压价模式将进一步被推开,根据价格联动机制,一市低价则全省低价。在这种情况下,市场的碎片化会日渐加剧,虽然对省(自治区、直辖市)内“两票制”的实施影响目前尚不大,但是对形成“两票制”的全国统一市场价格只会起反作用。2019年初的“4+7”城市药品集中采购的招标结果对市场投下了一个巨大的“震撼弹”,药品价格的网络被撕下了一个深深的裂口,与“两票制”结合后将产生更深远影响,其超低的销售价格、超大的运单量必然带来超低的配送费。第三方物流企业也虎视眈眈,国内药品流通市场必将掀起大的波浪,这反过来又助推了“两票制”,甚至“一票制”的更快推进。2019年9月25日,上海阳光医药采购网发布了《国家组织药品集中采购和使用试点全国扩围产生拟中选结果》,25个“4+7”试点药品扩围采购全部成功。与“4+7”相比,这次虽然采购品种没有变化,但覆盖面扩向了全国市场,中选企业也扩到45家,拟中选品种60个,整体价格水平比“4+7”降低了25%,可以预计“4+7”全面扩面、扩品种将成为今后药品市场主流。

同时目前这种按省域划分由省级政府出面组织进行招标,有很多不足之处。药品招标采购大多由各省(自治区、直辖市)的卫生部门及多部委参与,实际负责采购药品与付费的医疗机构并没有实质性地参与进去,也即真正的买家没有参与采购工作。各医药企业需要提供大量有关资质和药品信息,并且加盖各种企业的证明复印件,有时还需要原件,生产企业负责招标的人员带着公章,营业执照等原件飞赴各省(自治区、直辖市)招标办,不仅加大了企业的工作量,也造成了较大的资源浪费;各省(自治区、直辖市)需要投入大量的人力物力重复审核各企业提供的信息;同时,各省(自治区、直辖市)集中招标采购平台的标准不太一样,企业需要填报各种各样的申报信息,操作复杂,难免会出现差错而导致失去投标资格。我国暂时还没有出台专门规范药品评标环节的具体配套文件,各省(自治区、直辖市)在实际工作中自行制定评标规则、评分标准等细节,难免会有疏漏。另外,评标办法的制定者也是执行者,易发生商业贿赂等不良行为。供应商因不能够准确预估医院需要采购的药品数量,容易导致压货或者缺货现象,造成损失。药品集中采购名为招标,实为限价,二次议价严重。医疗机构为了获得低价药品,在省(自治区、直辖市)级招标采购的基础上进行二次议价,不断压低供应商利润空间,企业为保持利润,很有可能会偷工减料,影响药品质量。各种招标采购方式的百花齐放也集中释放了其种种不足,这种不足的展示既说明了我们目前对药品的流通市场价格形成机制的不断探索,不断完善,也说明了“两票制”改革的急迫性和现实性。

2.GPO模式逐步兴起 药品GPO自20世纪初在美国兴起,作为一种中介组织在市场竞争中将医院订单集成后再以大规模订单与供应商进行谈判,这样一来,与供应商洽谈时便有了更强的议价能力。1992年GPO涵盖了88%的美国医疗机构,至1994年仅27家医疗机构没有加入GPO,如今96%～98%的医院至少加入了一个GPO,平均每家医院是2～4个GPO的会员。在现有的2 000多个GPO中,排名前7位的采购销售总量占整个美国医药集团的85%,最大的2家所占比重甚至达到60%^[6]。GPO的出现减小了医疗机构采购中间环节的复杂性,提高了效率,承担着为上游扩大规模,为下游降低采购价格的重要作用。同时,由于医院是完全自愿加入某个GPO的,GPO需要切实考虑成员医院的需求与利益,才能获得长期合作的机会,因此GPO又充当着促进各个利益方相互监督的角色。

美国与我国的药品集中采购程序基本类似,最大的差别在于美国通过市场中介机构进行采购,不同利益方相互制约,形成均衡价格,是制衡体系;而国内的采购中介角色由政府充当,以地域为界限,属于管制体系,政府直接参与控制采购的各个环节,缺乏相应的监督评价机制与市场竞争,有时不能兼顾多方权益。国内应逐步弱化政府在药品集中采购中的主导功能,保留省(自治区、直辖市)级招标平台,委托具有国家认定资质的第三方采购中介在省(自治区、直辖市)级招标平台上进行采购工作,同时应强化“两票制”推行中的政府监管职责,做到收放自如,最终建立起药品流通和价格形成一体化的管理体制的现代化。GPO模式在我国具有可行性,上海和深圳的试行已经风生水起。我国以政府为主导、各省(自治区、直辖市)为单位的网上药品集中采购模式,虽然与GPO模式相比,一个是政府主导,一个是市场化的结果,有着本质的区别,但政府实际上充当了GPO的职责,这为GPO模式在我国的推行奠定了基础。2015年6月1日起,药价放开,由市场机制主导药品价格,市场化的药品集中采购符合医药分家、精细化医院管理的大背景,是药品采购的必然趋势。从美国推行GPO的效果来看,在控制药品价格以及促进医药分开方面取得了很大的成效,对完善我国的药品采购政策有很大的借鉴意义。上海市发改委发布的《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》,明确指出借鉴国外集团采购组织的通行做法,选择医保目录中部分未实施集中招标的品种和自费药品,推进药品集团采购模式和医药分开改革,探索通过社会第三方药品GPO,发挥市场优势,建立联合谈判机制,优化药品供应链,压缩药品采购价格虚高空间,降低药品供应总成本。2016年2月,复旦大学附属华山医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一人民医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海市东方医院5家三甲医院和徐汇、普陀、杨浦、闵行、金山、崇明6个区所属的公立医疗机构共同组建成“上海公立医院医疗机构药品集团采购联盟”,委托上海市医药卫生发展基金会下属的上海医健卫生事务服务中心作为非营利性社会第三方组织,开展药品集团采购相关事务性技术支持和服务工作,后续在条件成熟的区县进一步开展试点。深圳市卫计委公布了《深圳市公立医院药品集团采购药品质量层次划分规则(征求意见稿)》和《深圳市公立医院药品集团采购药品目录剂型整合规则(征求意见稿)》,深圳药品GPO迅速推进。深圳的GPO不是医疗机构联合组织,而是依法设立、能独立承担相应法律责任的药品经营企业,是经深圳市卫生行政部门组织市公立医院集团采购组织遴选委员会遴选确认,并受该市公立医院委托,开展药品集团采购供应的第三方组织,由深圳市政府和海王集团合建的公立医院药品管理平台“全药网”获选。2015年,深圳全市药品采购总量规模80亿元,期望降低20亿元,预期集中采购降价幅度达到30%以上,其在质量分层分级标准制定中要求降价门槛,在保证质量前提下,保证30%以上的降价幅度。表7-1为上海市和深圳市的GPO模式对比。(www.xing528.com)

表7-1　上海市和深圳市的GPO模式对比

3.医联体助推“两票制” 医疗联合体的形成和大量出现可以大大促进药品联合采购的进程,进而联手GPO等药品第三方电子商务交易平台,加快形成全国统一的药品价格和市场。国务院办公厅2017年04月26日发布《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号),文件明确:“三级公立医院要全部参与并发挥引领作用,综合医改试点省(自治区、直辖市)每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。”“到2020年,在总结试点经验的基础上,全面推进医联体建设,形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。”“医联体内可建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等,为医联体内各医疗机构提供一体化服务。在加强医疗质量控制的基础上,医联体内医疗机构间互认检查检验结果。探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台,形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。”医联体有4种形式:在城市主要组建医疗集团,在县域主要组建医疗共同体,跨区域组建专科联盟,在边远贫困地区发展远程医疗协作网。在我国除了省(自治区、直辖市)级招标平台和上海市、深圳市的GPO之外,完全企业化运作的全国性第三方药品集中采购平台还有海虹医药电子商务网。海虹医药电子商务网是以网络作为前提,来给医疗机构以及医药企业予以信息与交易方面的服务,所构建起的一个第三方电子交易服务系统^[7]。在政府的积极推动下医疗联合体从横向和纵向上将快速发展,再利用GPO等第三方交易服务商的平台,将使中国的医药市场快速赶上并超过发达国家的医药市场组织形式,促使“两票制”尽快在全国铺开。

4.价格联动进程加速,全国药价一盘棋 70号文件提出加快推进各省(自治区、直辖市)药品集中采购平台规范化建设,确保2015年底前与国家药品供应保障综合管理信息平台(简称国家药管平台)对接联通、数据信息安全传输。省(自治区、直辖市)级药品采购机构要全面推进信息公开,定期公布医院药品采购价格、数量、付款时间及药品生产经营企业配送到位率、不良记录等情况,采集不同阶段药品采购价格以及周边地区药品价格等信息,为各类药品采购提供支持。新形势下,招标价格联动发展趋势明显,上下、左右联动多有体现,具体表现可分为省(自治区、直辖市)内价格联动、周边省(自治区、直辖市)价格联动以及全国联动。①省(自治区、直辖市)内价格联动:7号文件提出“在公立医院改革试点城市允许以市为单位在省(自治区、直辖市)级药品集中采购平台上自行采购,试点城市成交价格不得高于省(自治区、直辖市)级中标价格。试点城市成交价格明显低于省(自治区、直辖市)级中标价格的,省(自治区、直辖市)级中标价格应按试点城市成交价格进行调整,具体办法由各省(自治区、直辖市)制定”,为各省(自治区、直辖市)进行“省(自治区、直辖市)内价格联动”提供了法律的依据和遵循的标准。以天津市为例,在其出台的《天津市人民政府关于推进公立医院综合改革试点工作的若干意见》中指出:“医疗机构可按照带量采购、量价挂钩原则,发挥招采合一、批量采购优势,依托天津市药品集中采购平台与供货企业议定价格。凡议定价格低于全市中标价格,则全市医疗机构按照议定价格采购;高于全市中标价格的,则按照全市中标价格执行。”②周边省(自治区、直辖市)价格联动:甘肃省选择陕西、宁夏、青海、新疆、四川、河南6省(自治区)联动,浙江省选择北京、山东、江苏、河南、湖南、上海6省(直辖市)联动,四川省则选择全国最低价格的5省联动。③全国价格联动:福建省、河北省、天津市等选择全国各省(自治区、直辖市)的价格作为联动。还是以天津市为例,《天津市人民政府关于推进公立医院综合改革试点工作的若干意见》中指出,将确定区别药品不同情况,细化分类采购,合理降低药价。发挥天津市药品集中采购平台的作用,采集全国各地最低中标价格,对全市中标价格实行周期性动态调整,以季度为周期,将价格调整为全国最低。相比省(自治区、直辖市)内价格联动,周边省(自治区、直辖市)价格联动和全国价格联动的省(自治区、直辖市)间价格联动对行业产生更大影响。截至2015年10月31日,国家药管平台与全国30个省(自治区、直辖市)(不含西藏自治区)的药品集中采购平台实现了信息数据互联互通、资源共享。国家药管平台与各省(自治区、直辖市)级平台联通后,在平台上采购药品的每一家公立医院的药品订单信息、药品配送信息、药品入库信息、药品结算信息将每日实时上传,国家可以及时了解公立医院采购药品的价格、数量、配送、入库、结算等情况,并可依据相关信息加强管理。各省(自治区、直辖市)通过医院用药情况收集药品短缺信息,并可随时上传到国家药管平台,以便管理部门及时掌握,采取措施确保供应。国家药管平台同时收集各省(自治区、直辖市)的药品采购目录信息、药品生产配送企业信息、药品招标项目、药品中标信息,可及时了解各省(自治区、直辖市)药品集中采购的组织工作与政策执行情况。最低价联动使得全国的价格更加透明,也使得企业再也不敢因为带量采购的“量”而变动价格,市场化的“量价挂钩”规则在这里完全的失效。新形势下高价投标降低中标概率,但同样低价投标受到联动机制影响,一个区域低价则影响周边区域(左右联动)价格,进而可能影响全省(自治区、直辖市)及全国低价(上下联动),在降价行为一体化的趋势下,任何单一区域的降价都需要考虑整体降价效应。在当前国情下国家药管平台成为联结各省(自治区、直辖市)级招标采购平台的信息总枢纽,既起到了各省(自治区、直辖市)级平台的“交换机”作用,又起到了对全国药品价格水平的监控作用。但是国家药管平台对全国药品价格一盘棋的统一形成只是间接作用,或是只是起到了药品价格的大数据库的作用,这与该平台是由政府建立和运行有关。建议国家药管平台在国家卫生行政部门的主导下与社会第三方电子商务交易商充分合作,借用政府和社会资本合作(public-private partnership,PPP)模式,建成一个覆盖全国的药品电子商务第三方提供商,各医疗机构和医联体利用其作为全国性的采购平台。相信在不远的将来必然可以产生全国统一的药品价格形成机制,形成一个全国性的药品大市场,按照“两票制”的模式扁平化高效运营。