国内两票制实施研究成果汇总

随着国家“两票制”政策的快速出台和试点的不断推进,各省(自治区、直辖市)“两票制”文件陆续下发,国内医药产业界、学术界等对“两票制”进行了大量的研究,主要集中于以下几个方面。

1.“两票制”在各地实施推行情况研究 黄丽君等研究了11个省(自治区、直辖市)“两票制”的推行情况。广东省在2006年最先提出医药改革“两票制”的理念,2007年因医药商业公司和代理公司的反对而被迫停止。2008年,《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》勉强将“两票制”以“原则”要求写进方案。2011年,广东省提出的药品流通“两票制”操作方案流产。2013年在《药品交易办法(征求意见稿)》中重提,但在具体运行过程中,却没有施行。河北于2016年确定将27家县级公立医院作为“两票制”试点,借鉴三明医改模式。2014年,辽宁省发布《关于印发辽宁省医疗卫生机构基本药物配备使用管理办法(试行)的通知》,要求减少中间流通环节,所有生产企业应直接向配送企业供货并开具票据。福建省是全国唯一真正实施“两票制”的省份,从2012年开始,全省贯彻落实,基本上没有死角。江苏省食药监局发文表示,江苏省需先行实施“两票制”,鉴于“两票制”对当前药品流通格局将产生重大调整和深远影响,有关单位可以提出意见和建议,并于2016年5月5日前反馈。但直到2017年5月1日江苏省的“两票制”正式实施的政策仍没有出台。陕西、上海、浙江、四川4个省(直辖市)的医改办要求在今后的改革中要做到“8个必须”,包括在流通领域必须实行“两票制”,进一步压缩药价虚高的“水分”,但政策没有出台。2015年,山西省公布《加强基本药物供应配送和使用管理》的通知,鼓励实行“两票制”。新疆维吾尔自治区2012年出台《基本药物采购监督管理办法(试行)》,文件中规定应严格执行“两票制”。2015年,西藏自治区发改委负责人透露,今后将严格规范药品采购,彻底切断药品与医院之间的利益链条,通过执行“两票制”,控制流通环节。2015年,宁夏回族自治区公布《关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》,规定中标药品原则上由药品生产企业直接向配送企业供货,配送企业向医疗机构配送。2016年4月21日,湖南省委全面深化改革领导小组在第十七次会议上通过了《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》。其中提出要推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”^[14]。

2.“两票制”对药品价格的影响研究 黄丽君等认为:“两票制”不能降低药品价格,因为药品的最高零售价格以前是由国家价格主管部门制定,而实际零售价格是由中标价格决定,即在中标价格的基础上加成15%成为实际零售价格。由于在招标过程中的激烈竞争,使得实际零售价格远远低于最高零售价格。因此,在我国药品零售价格不是因层层加价决定,而是由中标价格决定的。中标后,无论企业在销售过程中委托多少次商业公司,开多少次销售发票,都不能改变药品的最终销售价格。许方霄等认为虽然药品是特殊商品,但其本质上仍是商品,所以不管实行几票制,都应该由市场来选择和决定,而不应该由行政部门力推完成。在药品流通采购这样一个充分市场化的经济活动中,政府部门应合理区分行政干预与市场机制的逻辑与行为边界,而不是以强硬的行政手段深入地干预药品流通采购中究竟应该开具多少张发票。如果大医药公司垄断批发,由此增加的运输、经营成本必定会加于药品,这也就意味着“两票制”不仅没有降低药价,甚至还有涨价的可能^[15]。罗兴洪认为我国实行“两票制”实际操作难度较大,并没有对药品价格产生影响。生产企业需要在每个市县分别找商业公司,由这些商业公司将药品销到医院。如此一来,生产企业需要在每个市县派一个或几个商务人员负责药品的发货和回款问题,反而增加了生产企业的销售成本。同时,配送的物流成本增加,收回药款的风险也会加大。从实施的情况看,不仅增加了企业的负担,而且增加了医院的运行成本。“药价虚高”是必须要解决的问题,也需要一些探索,但希望探索的路径能从国情出发^[16]。李唐宁等报道:若仅仅依靠“两票制”实现破解销售乱象、治理药价虚高、挤出药价水分的目标依然任重道远。“两票制”不过是将税负由经销商转嫁给生产商,使得生产商成本升高,并不能解决药品竞争市场无序、药价不透明的症结。随着“两票制”的实施,药企营销策略也一定会随之调整,中间环节减少后,部分生产企业将选择底价高开或佣金招商模式,采用加价环节上移的办法,从而预留出“以药养医”的费用,需要多方监管以确保“两票制”的成效^[17]。

胡善联的研究表明两票制在降低药品价格方面,还有很多不确定因素。过去药企对药品的出厂价格可能是低开的,药品在流通供应链各个环节中需要加价销售,实行的是按环节收费,实行“两票制”后,开票的次数大大减少,因此药企对药品的出厂价格很可能会高开,企图将流通环节的各项营销费用打入出厂价格中,以便支付经销商以后的营销费用^[18]。姜天一报道:在福建省三明市,“两票制”堵住加价漏洞,药品价格和费用出现明显下降。国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍指出,挤压药品流通领域水分,触及深层次问题,是三明市医改最为值得称道之处。三明市采取的“两票制”等一系列做法不仅可以解决药价虚高问题,还原真实价格,同时切断了医药代表与医院管理者、医生等人员之间的利益链条,扫除了既得利益驱动所造成的改革障碍(如支付制度改革、医院内部成本费用控制等环境下,不愿转变服务行为),为规范医生处方行为、防止价格和药品的“双重”叠加浪费、切实降低药品费用、减少“药害”以及重构医院补偿机制创造了条件。此外,也有利于重构医务人员收入分配机制,落实院长内部管理权,为公立医院改革向纵深推进奠定了基础^[19]。

王忠海等以福建省三明市为例通过实地调研对药品集中采购政策改革试点效果评析:三明市通过三医联动,基本建立起以医保机构为主体,“两票制”“招采合一”为特色的公立医院药品采购政策体系;改革后公立医院运行平稳,在降低药品价格与控制药品费用方面取得了初步成效。三明市首批集中采购的品规中,按可统计同口径的1 796个品规计算,平均价格下降8.02%(基药下降8.75%,非基药下降7.73%),价格下降最大幅度为96.9%,有129个品规比省级招标价下降50%以上,有323个品规下降20%以上,有429个品规下降10%以上;价格下降10%以上的429个品规中,按照生产厂家划分,仅8.2%属于合资、外资或进口品种^[20]。

3.“两票制”对市场影响的研究 黄丽君等认为实施“两票制”后,药品流通阳光化。斩断了洗钱过票链条,最大化减少中间环节,推动流通整合,最终使药品流通的通路阳光化;小商业公司被洗牌。被吊销、注销或因业务减少进而倒闭的小商业公司数量会逐渐增多,同时也会给予其合作的企业带来应收账款的损失;代理商面临转型升级。代理商直接面临被收购、转型或者淘汰出局的命运;提升商业企业集中度。有分析认为商业批发企业可能由目前的13 000家减少至3 000家,一些不合规的商业企业将面临被淘汰,便于行业监管。流通环节的减少,使药监部门更能掌控药品整个生产流程及药品出厂价和中标价之间的利润流向^[21]。张帆等认为“两票制”提高了批发行业集中度。“两票制”带来的“洗牌”与整合将提高行业集中度。据统计,福建省实施“两票制”以来,省内药品批发企业的数量由2014年9月的375家锐减到2015年底的272家,前10名药品批发企业的销售额占全省药品批发企业销售总额的比例由70.35%激增到86.45%^[22]。

4.“两票制”对流通企业的影响研究 张帆等认为“两票制”改变了我国传统药品供应链的结构和运作流程,直击药品流通的核心环节,部分企业已实现了“一票制”,即药品由少数的大型生产企业走向少数的大型医疗机构,渠道少而直接,直接供给并结算货款。黄丽君等认为主流、合规的商业公司是集物流、资金流和信息流于一身的药品分发平台,不管实施“两票制”与否,均接受高开来的发票,按中标价格销售给医疗机构,影响不大。对于中小型商业公司,是集代理、过票、配送于一身的综合体,受到的冲击无疑是巨大的。“两票制”下,厂家高开发票,自己的“过票业务”受到各方打压,业务受损。如果厂家及医院回款账期过长,这类公司将遭受毁灭性打击。所以,“两票制”的实施对于大型商业公司来说,随着小型商业公司面临的衰落,正是自身扩张的机会。推动配送向少数大型或区域龙头商业集中或正是政府整合的思路。通过大型医药商业进行药品的集中配送,一方面,能够最大限度地保障公立医院的药品质量和供应;另一方面,也符合国家产业政策提出的医药生产流通企业向现代化、规模化、集约化方向整合的宏观要求。由大型全国性医药商业主导药品流通配送,既是“两票制”最适宜的诞生土壤,也是其得以实现的主要途径,而基于互联网技术的药品交易平台建设、电子支付结算及税控等信息技术的进步,则为“两票制”实施提供了现实的技术支撑^[23]。(www.xing528.com)

王雪莹、雷晓盛认为,对于大型流通企业,“两票制”将是企业扩张、做大做强的一次机会。可以预测大型流通公司的业务将会越来越集中,目前市场上已经有不少大型流通企业开始着手在基层布点以增强自身网络覆盖。但看到机遇的同时,也不可忽视大型流通企业所面临的挑战,药品生产企业不可能在全国各大县市建立药品生产基地,这就要求药品流通企业加强自身流通服务建设,可能包括场地的租赁、人员的配备、设备的补充等,以提高基层医疗机构药品流通配送效率,保障基层医疗机构药品供应③。

5.“两票制”对药品生产企业的影响研究 王雪莹等认为,“两票制”的实施直接简化了药品从生产企业到医疗机构的流通环节,不仅提高了流通效率,也保证了药品质量,有效防止了一些非法皮包公司及小型代理商以假药、劣药进行低价竞争,打击正规合法有资质的药品生产企业的行为,净化了医药生产企业的竞争环境。此外,由于“两票制”减少流通环节,压缩了中间代理商层层加价的行为,一些经典的廉价有效的口碑药又能再次进入医疗机构,有利于加强医药生产企业的积极性。同时,在药品招标定价和“两票制”的双重机制作用下,因终端售价一定,减少流通环节的“两票制”也有利于保护药品生产企业的正当利益。另一方面,药品生产企业要依法纳税,则要考虑高开部分17%的增值税,加上25%的企业所得税,这无疑加重了企业的税收负担,同时也对企业的财务处理能力提出了更高的要求。黄丽君等认为,药品生产企业的营销活动将以现代服务的方式正式由厂家外包给专业CSO公司完成,市场活动将变得透明化和规范化。同时效率将下降,成本将上升。公司内部对合规的要求超过以往,财务、营销、合规部门将三足鼎立。商务、合规等管理成本增加,与过去相比较,行业的营销效率将下降。

6.“两票制”对医疗机构的影响研究 王雪莹、雷晓盛认为,“两票制”可以促使药品生产企业积极生产疗效优良且价格低廉的口碑药,这些药品的再次入院将有利于提升医院的品牌形象。此外,对医疗机构意义更重要的一点在于“两票制”恰到好处地弥补了取消药品加成带来的医院收入的减少,通过减少药品流通中间环节而节省的费用。一部分会成为药品流通企业的利润,另一部分则会流向医疗机构,成为对取消药品加成利益损失的弥补,为医院的运营提供有效的资金补充,而药品流通公司因有了稳定可靠的利润保障,也自然能保障医疗机构用药不缺货、不断货。但因为“两票制”要求医疗机构在药品验收入库时,要核对药品流通企业提供的生产企业开出的进货发票复印件,做到票、账、货、款一致,这些核对票据的要求进一步增加了医疗机构药房的工作负担,部分医疗机构的药房已经转变成为成本部门,不再有盈利空间,因而“两票制”的实施使得药房还要梳理核对药品生产企业开给流通企业的发票,将进一步增加人力成本^[24]。

7.“两票制”对政府监管机构的影响研究 张帆等认为,“两票制”提高了药品流通集中度,大量依靠挂靠、过票方式生存的批发商退出历史舞台,存活下来的大多是大型流通企业,并走向规模化和集约化,为药品流向可追溯提供了便利,降低了药品监管工作的难度^[25]。王雪莹等认为,“两票制”对政府机关的影响主要在于药品监督管理部门。“两票制”的实施使药品的生产、供应到使用,只经过药品生产企业、药品流通企业及医疗机构三方,减少了中间不必要的流通环节,更利于药品监督管理部门对药品的监管工作,在源头上对药品生产企业控制药品质量,在终端上对医疗机构合理用药进行监控,增加了药监部门对药品从生产到使用整个流程的掌控性。另外,药品从出厂价到中标价之间清晰的利润流向,使卫生行政机关更能清晰地把握其实施效果,有利于医改政策的宏观评价及不断深化。

8.“两票制”对患者的影响研究 张帆等认为,实施“两票制”可能变相增加医疗成本。“两票制”的实施淘汰了以调拨为主营业务的流通企业,存活下来的流通企业的业务量必定增加。这些企业很可能在利益的驱动下放弃附加值较低的药品,造成部分廉价药品和低价药品的短缺,这其实是变相涨价,增加了消费者负担。实施“两票制”也可能增加偏远地区药品供给困难。大型流通企业一般会以药品需求量较大的医疗机构作为目标市场,而那些比较偏远、用药量较小的医疗机构,考虑到营销配送能力及成本,很可能被流通企业舍弃。王雪莹等认为,“两票制”最大受益者还是患者,其实作为患者,关心的不是几票的问题,而是和自身利益息息相关的问题,如药品质量好不好,疗效好、价格又便宜的药买不买得到,药品价格是不是虚高。药品流通环节的减少,首先使药品的质量得到了有力的保证,患者不会担心假药劣药的问题;最后在理想状态下,中间环节的减少也将带来药品价格的下调,不过药品价格的最终确定还取决于招标价格和二次议价,短期内患者还不能获益于药品价格的下调。长远来看,“两票制”将有效杜绝药价虚高,促进药品价格的下调,真正让患者不再饱受“看病贵”之苦。

9.对“两票制”的完善和建议的研究 胡善联认为国家应该考虑规制供应链中的加成率(包括配送商/批发商)。我国药品的出厂价和零售价之间的加成比例很高,应该得到控制,这个问题已列入我国有关政策,但由于很多原因而没有得到实施和落实。在实行“两票制”过程中,通过计算出厂价、经销商购进价和医院药店进货价之间的差距,了解不同药品的经销批发差率,为完善“两票制”政策提供科学的依据^[26]。张帆等认为,首先,政府对“两票制”的态度应该是鼓励而不是强制。“两票制”打击了药品流通中“挂靠”“走票”等非法行为,简化了药品供应链,是对现有药品供应链的重塑,而非彻底颠覆。药品流通有其自身的供求关系和价值规律,如果刻意追求简洁而扭曲了市场运行的基本规律,丧失了效率,甚至损害了公民利益,那就是因噎废食。其次,推行“两票制”应循序渐进。为了保障低价药品、廉价药品及偏远地区药品的可及性,建议分类别分地区分阶段地推进。对特定偏远地区,可以暂行“多票制”,由大型流通企业交给具有资质的下一级流通企业,从而解决药品短缺问题。再次,与多项政策结合,合力降低药价。“两票制”遏制了药品流通环节中多层加价问题,但单单依靠“两票制”难以达到降低药价的预期。因为药品价格的“进”与“出”由药品出厂价格追溯制度和药品集中采购制度决定,所以只有与医药分开、打击商业贿赂等措施多管齐下,才能避免药价的不合理增长^[27]。夏语认为医药电商可完美解决“两票制”。电商的本质即是缩减中间流通层级,让企业直接开通销售渠道或接触消费者。对医药企业或大型药品批发商直达零售终端,改变低效的药品供应链,降低药品流通成本,“两票制”无疑给了市场更多动力,提供了享受“两票制”的平台,提高采购效率,降低采购成本。医药电商平台还可以提供配套的金融解决方案。近期,德开医药已与华润新龙达成战略合作伙伴关系,其所有产品库存均可作为德开产品库存,解决了医药电商不敢大规模供货问题,同时德开也愿意向工业企业推荐华润新龙的服务,两家实现了高度共赢。药品批发企业与医药电商合作是大势所趋,双方展开战略合作,分享商品数据,不仅仅是政策引导也是企业之间价值观的契合,“两票制”的出现,也说明了药品批发企业与医药电商合作的正确性^[28]。盛平等对保证“两票制”落实的具体措施进行了研究。他们认为:其一,电子商务与第三方物流的有机结合是“两票制”落实的前提之一。医药行业供应链管理系统服务工程由两大部分组成,供应链管理应用系统和供应链管理服务,更形象一点的描述就是:供应链管理应用系统就是已修好的医药商品销售高速公路,供应链管理服务就是运营它的管理策略和收费服务站。其二,生产厂家必须开具真实的供货价发票给配送商,配送商再开具加成配送费发票给医院^[29]。丁锦希等对药品集中采购政策框架下的“一票制”配送模式进行了研究。重点研究了“一票制”的定义与内涵、政策目标、实施现状、政策评价、存在的问题及其理论分析,最后给出了结论和政策建议:我国现阶段,除了药品流通环节过多增加了药品流通成本,流通成本过高的根本原因仍是“医药未分开”这一非自发因素。因此,我国应继续推动公立医院改革,由现行“一票制”“两票制”和“多票制”共存模式,逐步向“两票制”和“一票制”过渡。对于“两票制”未来向“一票制”的发展方向,国家有关部门也给出了指导性意见。2015年2月28日,国务院办公厅下发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号),鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款,药品生产企业与配送企业结算配送费用。2015年3月,福建省三明市在公立医院医疗器械采购时实行“一票制”,要求生产企业直接开具增值税发票到医疗卫生机构,不允许到第三方过票。2015年5月,浙江省出台《关于创新全省药品集中采购机制的意见》(征求意见稿)中,首次提出建设“省级药械集中采购新平台”,由省药械平台提供信息流,医院不再向配送企业发送订单,而改为向生产企业直接发送订单,支付时也先由医院打款给平台的结算账户,再由结算账户打给生产企业。2017年1月11日,国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》(国医改办发〔2016〕4号),文中明确提出:鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。