医疗风险管理与控制

风险是指人类无法把握与不能确定的事故发生所导致的不确定性，也可以理解为实际情况与预期结果的偏离。风险具有客观性、永恒性、不确定性和危害性等特征。

医疗风险则指存在医疗机构内部的，可能会导致医院和病人各种损失和伤害的不确定性。除了具有一般风险的特征外，由于医疗服务对象的特殊性，还具有风险性高、类型复杂、危害严重等特点。

医疗风险管理是指医院通过对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理，有组织地、有系统地减少医疗风险事件的发生，以及评估风险事件对患者和医院的危害及经济损失，不断提高医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益的管理活动。

美国哈佛大学于1991年在纽约州进行的一项医疗风险的调查表明，有差不多4%的病人在住院期间受到伤害，从而导致病人延长住院时间和伤残，在这些受伤害的病人中，有14%因此而死亡。1995年的一份“澳洲医疗研究的素质”的文献中显示，澳大利亚28家医院的住院病人，有16.6%遭受严重医疗事故，而这些事故的51%均是可以避免的。无论医学技术怎样发展，医疗风险总是存在的，这与医疗风险的性质和诸多原因有着密切关系。

目前，风险管理的模式已广泛应用于工业企业和商业的管理活动中，目的是通过风险的预防、控制和规避，降低风险成本，实现企业价值和商业利润的最大化。医疗服务行业具有明显的社会性，其根本任务是保障广大人民的健康，因此医院实施风险管理的首要目的是尽可能地减少医疗服务过程中的各类风险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。为了医院自身的生存和发展，医疗风险管理者也必须尽可能地降低风险事件对医院造成的经济损失，减少医院经营管理中的风险成本。同时，医疗风险管理还应该充分考虑到不必要的医疗纠纷对医院造成的间接损失，要通过不断提高医疗质量和积极改善服务态度，加强风险防范，减少纠纷的发生。

在国外，医疗风险管理已经受到医疗界和社会各界的重视。众多实施风险管理的医院中，风险管理计划常结合医疗质量保证计划同步实施。美国的医疗机构联合评审委员会（JCAHO）在1995年的医院评审指标中，强调风险管理活动是医疗质量改进工作的一部分。在我国，医疗风险管理的观念、意识刚刚被认识和接纳，强化风险意识，提高医疗风险的识别、防范、管理能力是我国现代医院面临的主要课题。

风险识别是指风险管理的第一步，也是风险管理的基础。只有在正确识别出自身所面临的风险的基础上，人们才能够主动选择适当有效的方法进行处理。

风险识别是指在风险事故发生之前，人们运用各种方法系统地、连续地认识所面临的各种风险以及分析风险事故发生的潜在原因。风险识别过程包含感知风险和分析风险两个环节。感知风险，即了解客观存在的各种风险，是风险识别的基础，只有通过感知风险，才能进一步在此基础上进行分析，寻找导致风险事故发生的条件因素，为拟订风险处理方案，进行风险管理决策服务。分析风险即分析引起风险事故的各种因素，它是风险识别的关键。

患者直接诊疗风险包括医疗不良事件（警讯事件、医疗差错、临界差错）和医疗投诉与纠纷。医院为具有不同医疗需求的患者提供医疗服务。有些患者因年龄、病情或其需求的危急性而被视为高危患者。儿童和老人通常被归入这一群体，因为他们通常不能自述病情，无法理解医疗服务过程，并且无法参与医疗服务相关的决策。同样，当需要接受快速有效地医疗服务时，受惊吓、神志不清、处于昏迷状态或急诊（需急救）的患者也无法理解医疗服务过程。

同时，医院还提供多种服务，其中一些因为仪器设备或治疗手段具有较高风险被视为高风险服务。例如，需要通过复杂的医疗设备来处理威胁生命的情况（透析）、疾病病情严重（依赖生命支持）、可能对患者造成伤害（约束带）或某些高危药物的毒副作用（化疗副作用）等。(www.xing528.com)

所谓的高风险服务是针对下列患者的服务：急诊患者；昏迷患者；生命支持患者；有传染性疾病的患者；血液透析患者；使用约束带患者；接受化疗患者；弱势患者群体，包括年老体弱的患者、非独立的儿童，以及存在被虐待或疏于照顾风险的患者；存在自杀风险患者。

患者间接诊疗风险是从四大类风险考虑的，即自然风险、人员风险、技术灾害风险和危险品灾害危险。主要包括：安全保卫、消防安全、危险品管理、医疗突发公共卫生事件、生命支持类医疗设备的应急管理、公共设施管理等。

医院应致力于为患者、家属、员工及探视者提供安全、功能齐备、支持性的设施。为了实现这一目标，医院必须有效地管理医院物理设施、医疗和其他设备以及人员。尤其应管理好以下几个方面工作：降低、控制危害和风险；防范事故和伤害；保持安全环境。有效地管理包括以下跨部门的计划、教育和监控：医院领导应有计划地安排所需空间、设备和资源，确保其安全、有效地支持临床服务；教育员工，包括医院设施、如何降低风险、如何监控，以及报告存在的风险情况；应用绩效标准来评价医院内重要的系统，明确需要改进的地方。

医院根据设施和活动情况，制订书面计划，包括六个方面：一是安全与保卫。安全包括医院内建筑物（大楼）、建筑区域、地面和设备对患者、员工和探视者不会造成危害或带来风险的程度。安保包括保护财产免受丢失、破坏、篡改，以及未经许可不得进入或使用。二是有害物质。严格控制放射性物质和其他有害物质的处理、存储和使用，并安全处置有害废弃物。三是紧急事件。确定流行病、各种灾害和其他紧急事件的风险，并制订切实可行的应急预案，包括患者医疗服务环境的结构完整性评价。四是消防安全。进行持续性的风险评估，以加强保护，使财产和人员免受烟、火危害。五是医疗设备。正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险。六是公用设施。维护水、电和其他公用系统，使运行失效的风险最小化。

风险评估是指在风险事件发生之前或之后（但还没有结束），对该事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作，即风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。

根据医院年度质量管理工作重点和风险评估、分析结果，医院对国际患者安全目标及容易出现问题、工作量大、风险高的环节实施风险管理与控制。医院的不良事件采取严重程度评估分级法则（SAC），患者间接诊疗风险采取脆弱性分析法（HVA）评估风险优先管理等级。

风险管理项目是质量保证项目的重要组成部分，要明确风险关注点，以提高诊疗质量，把医疗事故的风险降到最小，并使成本可靠可控，达到保护医院和患者经济效益的目的。在参与风险管理的过程中提高员工的风险管理意识与行为，使医院的制度、功能、诊疗项目等在风险管理过程中相互融合，通过风险控制实现医疗质量和安全管理的规范和有效。

任何失误都可能导致警讯事件的发生。失效模式与影响分析（FMEA）是一种工具，可以对关键的高风险流程进行前瞻性的后果分析。可以运用类似工具来识别和降低风险。管理部门按各自责任收集并分析证据，根据风险分析结果，重新设计流程，实施持续质量改进，降低流程中的风险。

医院每年要确定一项以上持续性风险管理项目，通过风险管理降低危及患者和员工安全的非预期不安全事件和其他安全风险的发生。医院至少每年对风险控制项目执行与监督情况进行年度性回顾，并写出年度回顾报告，以保证其有效性及可持续性，通过风险控制，减少其发生的可能性，降低后果的严重性。