医保管理中存在的医疗、财务和法律风险

自新医改启动以来，医疗保险制度改革稳步推进，并取得明显成效，对实现人民群众“病有所医”的目标，减轻人民群众的医疗负担发挥了积极作用。但目前我国的医疗保险制度依然存在不少问题，有待进一步改革和完善。

建立覆盖全民的医疗保险制度是新医改的重要任务，在新医改的过程中，我国在已有制度的基础上逐步健全各项医疗保险制度。一方面，继续改革和完善城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）、城镇居民基本医疗保险制度，探索城乡居民医疗保险制度的整合，从筹资、补偿、服务等方面进行完善，增强制度的科学性与可持续性；另一方面，还对机关事业单位的公费医疗制度进行改革，在全国事业单位和地方行政机关普遍建立了社会医疗保险制度，基本实现了机关事业单位医疗保险社会化。

医疗保险支付方式是影响医疗保险制度效果的重要因素。新医改方案明确提出，要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。

我国目前公立医院和大部分民营医院医疗收入的主要来源是医疗保险基金，并且我国绝大多数省（区、市）的医保费用都是采取后付费制度，所以医院和科室对医疗保险的管理就显得尤为重要。

医院的医保科在医疗保险的管理工作中应该起到举足轻重的作用，主要体现在几个方面：研究和解读医疗保险政策；制订医院医疗保险管理制度；协调相关医疗保险管理部门；培训和监督医疗保险政策的落实情况；定期分析医疗保险经费使用情况和存在的问题等。

医疗保险管理涉及财务、保险、法律、医疗、护理、药品、器械、耗材等多方面的管理知识，医院的医疗保险部门人员的组成应该由跨行业、跨专业的团队组成，例如医疗、护理、财务、保险、法律等。医院也可以引进或培养类似于医疗保险管理师等复合型人才来加强对医院的医疗保险管理。

医院的医疗保险管理存在着医疗风险、财务风险和法律风险。例如，拒收医保病人导致医患纠纷，医院因为违反医疗保险制度造成扣费、罚款、暂停或取消医保资格，甚至触犯国家法律等。医院的医疗保险管理部门应当根据本地区的医疗保险政策、医疗保险基金使用情况、医院自身的发展状况等制订医院医疗保险总额费用的年度计划和统筹，对影响医保费用的门诊人次、住院人次、日均费用、均次费用等要进行合理的调整，避免医院年初大量挥霍医保费用，年底严格控制医保费用的现象发生。

为给身患尿毒症的妻子杜某做透析，吃低保的北京男子廖某私刻公章，伪造医院收费单据，4年骗取医院透析费17.2万元。

2012年受审时，他称“所做一切只为让妻子能先不死”。廖某案件经媒体披露后，不少好心人纷纷解囊相助。最终廖某以诈骗罪被判处有期徒刑3年，缓刑4年。

医疗费用快速上涨的原因是多方面的，既有一定的合理因素，也存在更多的非合理性因素，比如，盲目采用高精尖医疗设备进行诊断、过度医疗现象严重、“以药养医”问题的存在、医疗保险支付方式的不合理等，增加了医疗成本。较高的医疗费用使一些患者认为医疗保险制度给医院带来的好处要大于给患者带来的好处。由于医疗问题的复杂性，医疗费用的控制是一个世界性的难题，需要采取多种措施进行综合治理。

医院科室对医疗保险的管理主要体现在医保就诊管理、医保诊疗项目管理、医保药品目录管理、医保服务设施项目管理、医保决算管理等几个方面。

医保就诊管理包括门诊就诊和住院治疗。医务人员应当熟悉本地区的医疗保险政策，哪些患者，哪些疾病，哪些检查，哪些治疗，哪些药品在门诊治疗医保给予报销；什么样的疾病符合住院标准，什么时候应当出院，哪些项目属于医保报销范围，哪些项目属于患者自费，什么样的情形被认定为挂床住院，哪些情况住院患者可以请假外出，什么样的情况可以按项目付费、病种付费、人头付费等。(www.xing528.com)

2003年，为降低参保人员医疗费用负担，长沙在湘雅博爱康复医院试行脑卒中、颅脑损伤、脑肿瘤术后、脊柱（脊髓）损伤、关节置换术后等5个病种首次康复治疗住院医疗费用单病种包干结算。这也是长沙首次将康复医疗纳入单病种医保报销范围。

根据规定，脑卒中（脑血管病）定额包干结算标准为18000元/人次；颅脑损伤、脑肿瘤术后、脊柱（脊髓）损伤、关节置换术后的定额包干结算标准为15000元/人次。参保人员患上述疾病到试点医院接受住院康复治疗的，在职人员自负包干费用标准的15%，退休人员自负包干费用标准的10%，不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用。

首次选择的这5个病种都具有发病率高、致残率高的特点，且往往病情只能好转，不会治愈的，需要反复、长期住院治疗，对病人是种折磨，也会增加医保基金的支付负担。如果首次发病时，急救后马上转入康复治疗，可帮助患者赢取最佳康复时机。

在实施上述5个病种的单病种包干结算中，药品费用所占的比例不得超过包干定额标准的30%。参保人员在接受脑卒中（脑血管病）等5个病种首次康复治疗的过程中，平均住院天数不得少于25天。

医保诊疗项目一般分为完全统筹、部分统筹和范围以外。医保药品目录一般分为甲类药品、乙类药品和范围以外。医保服务设施项目一般分为统筹项目和自费项目。医院应当根据医疗保险管理部门的要求制订明确的目录来指导医务人员应用，也可以在医院信息系统中设置不同的标识来提示医务人员，减少对医疗保险项目的不恰当使用。

医保结算管理根据医疗保险管理部门付费的时限分为后付费制度和预付费制度。后付费制度可以减轻医疗保险管理部门资金不足的压力，预付费制度可以减轻医院资金垫付的压力。医院应当认真研究和恰当掌握医保结算管理的政策，避免因为医保费用支付不及时或者扣款、罚款等导致医院的现金流出现问题，直接影响医院的正常运转。患者就诊时，医院应当弄清患者的医疗保险报销是直接结算，还是异地就医。

医保付费方式的改革对医院收入的影响非常大，医院应进行深入研究和适应。补偿方式的改革是完善医疗保险补偿机制的核心内容之一，直接关系到医疗保险的受益程度、可及性与便利性，也是控制医疗保险费用、促进医疗资源合理利用的重要手段。尽管目前我国已经探索医疗保险付费方式的改革，但进展和成效不明显，有待于深化这一改革。国家应该在总结部分地方医疗保险支付改革实践经验与问题的基础上，拟定全国统一的医疗保险支付办法，分类指导医疗保险支付的实践。医疗保险付费方式的改革应该在总体上坚持变后付费为预付费的前提下，根据医疗服务和疾病的差异性，综合运用按人头付费、按项目付费、按病种付费、总额预付制等付费方式。应该通过医疗保险付费方式和补偿机制的系统改革，在提升患者就医方便性、提升医疗服务质量、减轻患者医疗负担的同时，严格控制医疗费用，促进医疗机构的发展和医疗资源的合理配置。

（疾病）诊断相关分类（DRGs），它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分成500～600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效地降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。

DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。