团队医疗模式：患者与家属的重要角色

随着医学的发展，临床学科既要细分，同时也需要整合。对病人的诊断和治疗需要团队的协作，因为每一位医务人员的专业都有一定的局限性，只有团队的合作才能提高效率和减少差错。以病人为中心的医学模式中，团队中的各位成员共同参与患者的评估，制订诊断、治疗、护理、康复等方案，以满足病人的生理、心理、社会等方面的需求。团队医疗模式如下图：

主诊医师（或者称为主管医生）是团队医疗中的领导者，主要负责患者疾病的诊断和治疗，诊断正确与否直接关系到治疗、护理、康复等措施是否得当和是否有效；同时需要指导护理人员、药师、康复治疗师、心理咨询师、膳食营养师、社会工作者等为患者提供服务。

责任护士是患者的代言人，负责不同专业医务人员之间的沟通和协调。“三分治疗、七分护理”，专业的生活照顾是疾病恢复的重要保障。护士是医生的哨兵，病情的变化、疼痛的感受、药物的反应都需要护士观察后报告医生，对患者的安全起到决定性的作用。

患者和家属也是团队医疗模式的重要成员，由于患者的权利意识增强和对疾病知识了解的增多，很多时候需要患者和家属参与医疗决策。患者和家属参与医疗决策，更有利于患者和家属的遵医行为，以及医生判断治疗效果和防范医疗安全。

临床药师与医师一起为患者提供最安全、最合理的用药方案。临床药师能协助医生在正确的时机为患者开药物正确和剂量正确的处方，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等问题，在临床合理用药中发挥重要作用。

康复治疗对提高治疗效果、加快恢复速度、防止重大并发症起到极其重要的作用，在医疗体系发达的国家，医院一般是每10～15张病床，配备1名康复治疗师，患者主要在康复医生或临床医生的指导下进行康复训练。康复治疗主要分为物理治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、文体治疗、传统治疗等。

心理咨询是指运用心理学的原理和方法，帮助求助者发现自身的问题和根源，从而挖掘求助者本身潜在的能力来改变原有的认知结构和行为模式，以提高求助者对生活的适应性和调节周围环境的能力。许多躯体疾病，如高血压、冠心病、肿瘤等的发生、发展与转归也与心理社会因素有一定关系，患者及时寻求心理咨询，从而解除心理压力，防止躯体疾病加剧。

膳食营养师的工作内容：进行膳食调查和评价；进行人体营养状况的测定、评价、管理与指导；对被测试对象的日常膳食营养状况进行评价、管理和指导；对被测试对象每日摄取的各类食品及其相关配方进行营养评价；对社区民众进行营养知识的普及宣传教育。膳食营养指导对于严重创伤、较大手术、营养障碍、代谢性疾病等患者的病情健康恢复，以及产妇的身体恢复是非常有必要的。(www.xing528.com)

社会工作者是指以遵循助人自助的价值理念，运用个案、小组、社区、行政等专业方法，帮助机构和他人发挥自身潜能，协调社会关系，解决和预防社会问题，促进社会公正为职业的专业工作者。社会工作是政府主导、社会力量广泛参与的，以为民解困和助人自助为宗旨的，以科学的理论和方法为手段的专业性、职业化的社会服务工作。社会工作者是患者与医务人员之间沟通的桥梁，能够弥补医务人员从专业的角度无法解决的社会问题。例如，费用困难、法律纠纷、家庭矛盾、就业等复杂问题，需要由社会工作者来协调和解决。

个案管理师的概念最早出现于1970年商业保险公司，后来在医疗健康领域得到应用，目前护理专业成为发展个案管理模式的领导者。美国护理协会指出个案管理者是一个集评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护系统，满足个案多重照护需求。美国约翰霍普金斯医院认为个案管理是一个多专科的临床照护系统，雇佣有硕士学位的护理人员，对特定个案提供持续性及协调性的照护服务。我国台湾地区引入个案管理师也有近二十年的历史，台湾的个案管理师主要负责与医生、医疗小组及患者沟通，制订某种疾病的治疗计划与目标，并确保患者在住院期间能如期完成所需的检查治疗。个案管理师可以由医生、护理人员或其他医疗人员担任，但考虑到临床知识和相关经验，注册护士是目前最有效的个案管理者。

“艾滋病并不可怕，它不过是一种慢性传染病，只要正确面对、科学防治、抗争到底，我们就有信心战胜病魔！”全军首位艾滋病个案管理师、解放军第302医院“爱心门诊”主管护师许洪新耐心排解艾滋病患者小周的心理压力时说。

“个案管理”概念始于国外，近几年才出现在我国癌症、哮喘等疾病管理领域。2014年4月份，我国举办了首次艾滋病个案管理师培训班，302医院“爱心门诊”主管护师许洪新参加培训并成为全军第一位艾滋病个案管理师。

据许洪新介绍，302医院作为全国最大、全军唯一的传染病医院，今后将进一步建立健全以艾滋病患者个体为中心的医疗照顾制度，将更好地为艾滋病患者及家属提供疑似筛检、后续随访、确诊就医、心理疏导、健康教育等一系列持续性服务。她也会第一时间与患者首诊医生联络，对心理压力大的患者进行一对一沟通，使其消除顾虑，积极配合治疗；协调家庭与社会的力量，消除大家对艾滋病患者的歧视，协助艾滋病人回归家庭、回归社会；同时借助医院自主研发的国内首个艾滋病抗病毒治疗依从性预测模型，使患者对服药的副作用、依从性和长期性有充分的心理准备，最终以良好的心态达到治疗的最佳效果，提高患者生存质量和生存率。

团队医疗模式中不同专业的医务人员和其他工作者，形成团队合作，共同参与患者评估、查房和讨论诊断治疗方案，使患者的治疗、护理、康复等措施能够取得最好的效果，充分保障患者安全、提高治疗效果、加快恢复速度。

团队医疗模式需要临床科室之间，临床科室与辅助检查科室之间，临床科室与其他科室之间（例如麻醉科、药剂科）加强协调和沟通，真正体现在以病人为中心的模式下，保障患者的安全和治疗效果。