医护管理模式变革：打破病区捆绑传统

科主任负责制是我国医院比较特殊的一个产物，在20世纪50年代初期，我国全面学习苏联，医疗体系建设也不例外。医院开始撤销护理部门，实现临床科室科主任负责制，科主任类似于科室的“法人代表”，全面负责科室的行政管理、专业技术、患者服务等工作。

科主任负责制管理模式的设置，将医疗学科和护理学科进行统一管理，病区护士长和科室护士长就将面临被科室和护理部的双重管理。因为我国临床科室的奖金分配绝大多数与科室的经济效益是密切相关的，医生和护士的经济收入就捆绑在一起，更加增强了科主任对护士长的管理作用，在某种层面上就削减了护理部的管理职能，而成了一个业务指导部门。这种管理模式决定了护理成为医疗的附属学科，这已经不能够适应医学模式的转变和护理学科的发展。

护理垂直管理模式是指医疗学科与护理单元相对独立，医院设立护理副院长，直接对院长负责，护理部对全院护理人员的招聘、培训、配置和绩效考核等起决定性作用。护理管理从原来的科室和护理部的双重管理变为单一管理，从护理副院长、护理部主任、科室护士长、病区护士长到护士。护理垂直管理模式使护士与医生之间的关系发生了根本转变，护士与医生从从属关系变为合作关系，更有利于护理学科的发展和医学模式的转变。

天津泰达国际心血管病医院建院伊始，院领导就把护理工作置于医院工作的重中之重，提出了医院要做大做强，首先要做大做强护理。真正做到了在经费投入、人力配置、护士福利待遇、人才培养和出国进修学习方面给予护理支持。并且，调动全院各方面力量为加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。医院始终秉承“博爱、济世”院训，坚定不移地走医院护理专业建设特色道路。

医院取消以科室为单位的护理单元，由护理部统一管理，在病房管理上与国际接轨，实现了护理部是“飞机场”指挥中心，护理站是“机场”，而医疗服务是“飞机”的灵活机动的护理平台，从而打破了病区护理站与医疗科室捆绑在一起的传统管理模式，使护士在整个医院的运转、病房的管理等方面发挥更大的作用，充分合理地利用人力资源，提高工作效率。

护理部实现垂直管理职能，具有“责、权、利”一体的垂直管理职能，一是负责全院护理人员招聘、定岗、定薪酬；二是负责护士晋级、晋职；三是负责指派护士出国留学。

医院护理人员实行全员聘用制，按岗定人定编，无“在编”与“非在编”身份区别，实行高职低聘、低职高聘，完全体现同工同酬。按等级建立了各级护理管理人员和临床护士的使用、培训和质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据。

护理部依据岗位职责、各临床科室护理工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力调配，2010年1～11月平均调配护士1348人/天。建立了各级护理人员长期系统的培训计划，护理队伍稳定，每年护士自动要求离院流失率不到2%。

医院护理人员实行按岗位定工资，薪酬待遇向临床一线护士倾斜，临床科室高于门诊、手术室，后两者高于医技科室，临床科室中ICU和CCU最高。不仅护士同工同酬，而且同级别的医生与护士薪酬待遇相同，例如，大学本科毕业的医生和护士起步工资相同，极大地调动和激励了护士的积极性。

护士长决定护士的聘任和绩效考评，护士长拥有了更多的自主权，能够更好地调动护理人员的积极性和对护理人员实施有效管理。护理绩效根据各个病区工作数量和难度（占床总天数、小儿占床总天数、床位周转次数）、质量（护理质量综合考评分）以及患者满意度进行月考评。再由护士长对科室护士进行二次考评，经护理部审核后发放。(www.xing528.com)

三级医师查房制度主要是指住院医师查房、主治医师查房和副主任（主任）医师或科主任查房，上级医师（主治医师、副主任医师、主任医师或科主任）查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

三级医师查房制度的设置是希望通过不同等级的医师查房来层层把关，尽量提高疾病的诊断和治疗方案的准确率。由于我国的职称晋升制度设计存在一定缺陷，医师职称晋升时考查的并非临床专业技能，而是外语、计算机、论文和科研等非临床技能，所以由职称高低来确定的上下级医师并不能完全代表专业技术水平的高低。另外，医疗具有很多的不确定性，上级医师每一次查房并不一定比下级医师判断更加准确，这种三级医师查房制度在某种意义上也让下级医师有了懈怠的理由，不利于下级医师的成长。

主诊医师负责制是由一名具有副主任以上资格医师、一名具有主治以上资格医师和若干住院医师组成的一个医疗小组，全权负责病人的门诊、住院、手术、会诊、出院后随访等一系列医疗服务工作，并对所负责的病人的医疗服务质量把关的制度。主诊医师负责制是目前国外医院广泛采用的一种医疗服务管理模式，已经被证明是一项比较成熟的人事制度和分配制度。

浙江大学附属邵逸夫医院是我国最早采用主诊医师负责制的医院。病人的全部诊疗过程（包括门诊、住院和手术）由一位主诊医师全面负责。病人来院复诊或再次入院，一般仍由前次就诊或住院时的主诊医师诊治。主诊医师通常由取得副主任医师以上专业技术职务任职资格的人员担任，需要经过专家小组考核，再报医院资格委员会讨论通过，最后经院务会批准。

主诊医师负责制及相关的医疗管理制度的实施彻底改变了传统的医疗管理模式。该制度所体现出来的优越性有两点：一是医患关系比较确定，对提高医务人员的责任心和医疗质量起到了积极作用；二是有利于中青年业务骨干的脱颖而出。

主诊医师负责制的理论基础是矩阵式组织管理理论。矩阵式组织最大的特点是项目经理负责制，“事事是项目，人人是项目经理，大事大项目经理，小事小项目经理”。在医院实施主诊医师负责制，每个来医院就医的患者，其诊断、手术、住院、康复等就是一个项目，而主诊医师就是这个项目的项目经理，由他来负责从各科室抽调人员组建项目组（诊疗组）。项目组在项目经理的领导下共同对顾客就医负责。

在有条件的医院，实施主诊医师负责制有着深远的意义。这项制度最优越的地方，就是充分调动医院现有人力资源的积极性。实行这项制度可以提高医院内部竞争力，更好地体现多劳多得、优劳优得的分配原则；同时，可以进一步理顺和明确各级医务人员的责、权、利。传统科主任负责制的管理模式，一方面可能存在高级职称人员富余且工作常常互相排斥、较难协调的情况，医疗质量管理责任很难落实；另一方面高级职称人员完成本职工作后，可能会产生科室医疗服务质量等问题与自己不太相关的想法，积极性难以调动。

建立主诊医师负责制的新型管理模式，既能实现患者选择医生的要求，又能缩短服务流程，为顾客提供更方便、快捷、周到的服务。更重要的是这项制度赋予主诊医师更多的质量管理权、技术把关权，可以充分调动主诊医师的积极性。再者，实施主诊医师负责制能够改变原有的以身份管理为主要特征的人事制度。