取消药品加成：医疗体制改革的难点

医疗体制改革是新一轮医改的难点和重点，涉及很多既得利益者和利益相关者，是一块难啃的硬骨头。

取消药品加成是目前医疗体制改革推行速度最快、推行范围最广的一项政策。从2009年新一轮医改启动以来，国家一直将取消药品加成作为破除“以药补医”机制的突破口。通过改革，公立医院药占比由2009年的46%下降至2017年的40%，一定程度上减轻了群众医疗负担。2017年我国公立医院全面取消药品加成，回归公益性轨道，为患者节省药品费用600多亿元。

公立医院取消药品加成以前，医院的收入来源有三部分：一是政府补贴；二是药品加成；三是服务收费。取消药品加成以后，公立医院的收入来源就变成了两部分，政府补贴和服务收费。

目前，我国地区经济发展仍存在不平衡现象。经济发展较落后地区的政府，没有财政能力来弥补取消药品加成出现的资金缺口。并且目前我国很多省（区、市）医疗进行服务价格调整，也很难填补取消药品加成出现的缺口。公立医院的经营将可能出现大面积的亏损现象。

2017年，北京市医疗服务价格调整，医事服务费是本次改革新设置的项目。以三级医院为例，普通门诊医事服务费50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元，急诊医事服务费70元，住院医事服务费每日100元/床。

首批选择435个项目进行价格规范。具体可以总结为“一升两降”：降低大型医用设备检查项目价格，比如头部CT从180元降到135元，磁共振从850元降到400～600元，PET-CT从10000元降到7000元；提高中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值和技术难度高、执业风险大的医疗服务项目的价格，比如普通床位费从28元调整为50元、针灸从4元调整至26元等，借此逐步理顺医疗服务比价关系。

此次调价的435个医疗服务项目中，除国家明确规定不报销的项目外，都纳入了医保报销范围。其中，新增的55项专项护理和新生儿诊疗项目全部纳入报销范围，特别是此次调整后的96个中医类项目，也全部纳入报销范围。

医院要实现管办分离，最重要的举措就是改变法人治理结构。法人治理结构改变一方面体现在卫生行政主管部门，另一方面体现在医院最高决策机构。我国卫生行政主管部门实现管办分离的形式主要是成立医管局，主要有两种形式：一是成立独立于卫健委的专门机构，这种形式最大的弊病在于无法进行责任的有效划分；还有一种形式是在卫健委之下成立医管局，这种其实就是“换汤不换药”。(www.xing528.com)

医院最高决策机构应该是董事会或理事会，组成成员可能包含政府的相关部门和医院管理者、职工代表等。从理论上来讲，医院董事会或理事会成员应该由股东大会或职工大会选举产生。而我国很多公立医院的董事会或理事会成员，多是由政府部门指派，从某种意义来讲没有真正实现管办分离。

天津泰达国际心血管病医院作为一家公有制医院，是国内第一家按照现代企业制度运营和管理，建立所有权与经营权分离的法人治理结构，实施院长负责制，建立院科两级成本核算体制，并在全国首次实行医院职业经理人体制的医院。

我国著名心血管外科专家刘晓程出任天津泰达国际心血管病医院院长，他是中国第一位管理公立医院的“CEO”。

公立医院取消事业编制是把“双刃剑”。取消事业编制的好处在于，员工从“单位人”变成“社会人”，有利于人才特别是高端人才的流动。人才真正流动起来，才能打破大型公立医院对人才的垄断，公立医院之间、公立医院与民营医院之间才可以进行有序的竞争。

取消事业编制的最大弊端在于，人才可能发生逆向流动。基层医院、偏远地区医院的优秀人才将流向大型的公立医院和资本雄厚的民营医院。最终的结果会导致强的医院越来越强，弱的医院越来越弱。

天津泰达国际心血管病医院推行人事制度改革，实行了真正意义上的全员聘任制，所有就职人员的档案放在开发区人才交流中心，员工全部参加社会保险。医院通过建立符合医院性质和工作特点的管理制度，用岗位管理取代身份管理。经常听到一些医院院长抱怨，虽然也实行了聘任制，却解聘不了员工；而在天津泰达国际心血管病医院，员工能上能下、能去能留，破除了终身制的干部管理制度。

医疗体制改革是我国公立医院改革的难点和重点，我国的医疗体制将改成什么样子？需要多长的时间才能够改变？这可能都是一个未知的答案，我们应抱有坚定的决心，慢慢地等待这种艰难的改变。