如何控制医保经费？解析医保部门的控费手段

近十年，我国绝大部分公立医院门诊室门庭若市，住院部人满为患，是医院的技术水平提高了吗？是医院的服务态度变好了吗？是医院的管理水平提升了吗？其实都不是。最重要的原因是，短短十几年的时间里，我国推行全民医保政策，从原来覆盖30%左右的公费医疗发展成目前覆盖95%左右的全民医保。医保政策的全面覆盖释放了民众巨大的就医需求。

医院喜欢收医保病人吗？我相信绝大多数科主任、护士长的回答是：“不喜欢。”医院离得开医保病人吗？绝大多数医院的回答是一致的：“离不开。”医院和医保目前的关系是，爱恨交加、不离不弃。

我国医保政策的基本思路是：低水平、广覆盖。政府机构和医保部门鼓励广大老百姓参加居民医保。医保报销大致比例为：在一级医院住院可以报账80%～90%，二级医院住院可以报账70%～80%。并且，如果是大病或者医疗费用超过一定的数目，还可以二次报销。

广大老百姓了解国家政策以后，连连称赞：“国家政策真好！每年自己只交这么少的钱，住院的报账比例这么高。”但如何在有限的资金范围内将医保政策落实是一项巨大的挑战。医保管理部门为了保证医保的惠民政策能够得到具体的落实，更多的时候是采取一些简单、粗放的管理方式，医保经费不足的压力就落到了医院。(www.xing528.com)

每一年本地区对医保经费进行划分，对每一家医院进行医保总额的控制、报账比例的限制、报账项目的限制、住院患者均次费用的限制、药品的种类管理等。另外，对住院患者自费的项目和比例也进行严格的控制。

我国的医保大多采取的是后付费制度。患者出院时只需要付清自付的部分，医保支付的部分由医院进行垫付。医院垫付的部分，经过医保管理部门审核后转付给医院。这种支付方式对医院的经营有两个方面的影响：一是医保管理部门转付费用时间的长短，直接影响到医院的现金流；二是如果医保管理部门认定医院收费不合理、收费违规、医保总额超出控制范围，医保管理部门将直接扣除医院垫付的一部分费用，这将直接影响医院的利润。

曾经有一家医院，2016年总收入近4亿元，当年医院被医保管理部门扣除医保费用近4千万元。医保扣除的理由是，本地区医保经费出现亏损，根据每家医院收入的比例进行分摊扣除。4千万元的利润需要多少业务收入才能够达到？这家医院院长估计了一下，他说大约2亿元左右吧。