医疗质量改进：六西格玛与顾客满意度管理

追踪方法学是从生物学示踪研究中衍生而来的一种过程管理的新方法，是第三方评审机构对医疗机构进行评审的重要工具。在评审中，评估者通过选定某特定患者或事件，以该患者的病历资料或事件处理过程作为路线图，并决定要审查的机构流程或项目，系统评估该医疗机构是否遵从患者安全、服务质量的标准，了解该医疗机构所提供的医疗服务内容是否达到评审标准的要求。

追踪方法学最主要的两种追踪方式为个案追踪和系统追踪。所谓个案追踪是指评价者通过选定某特定患者，追查该患者从入院到出院后所接受的所有医疗活动。个案追踪中常被追踪的患者类型有心脏置管患者、肿瘤化疗患者、内镜检查患者、血液透析患者、各类急诊患者、重症监护患者、各类手术患者、康复治疗患者等。

系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考查围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。通过系统追踪，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。在医院评审标准中常用的系统追踪有四种：数据应用、药物管理、感染控制、照顾环境。

六西格玛管理是通过过程的持续改进，降低成本，减少过程中的变异，消除缺陷，不断提高质量的一种质量改进方法。它的管理理念是：坚持以顾客为中心、坚持系统观点、依据数据决策、关注管理过程。在六西格玛管理中，西格玛用来度量产品、服务或工作过程出现不符合要求的情况或出现缺陷的可能性。如果达到了六个西格玛的水平，那么出现不符合要求或缺陷的比例低于百万分之三点四。

精益管理是源自日本丰田汽车公司生产方式的一整套现代科学管理模式。精益管理旨在减少浪费，降低成本，提高效率，改进质量，在国外医疗行业应用已经很普遍并取得良好效果。如何将精益管理的先进理念和方法成功应用于我国的医院管理领域，是我国医院管理领域应该研究的。精益管理要求识别顾客的真实需求，并通过减少生产或服务中无价值的多余活动来优化流程，降低成本，提高质量。精益管理体现了“以顾客为中心”的人文关怀和对员工的人本管理，医院开展精益管理对提高患者满意度、为员工创造良好的工作环境、提高医院的社会声誉、增强医院核心竞争力具有重要意义。

从20世纪90年代末开始，六西格玛常与精益管理联系在一起，至今二者的界限已经非常模糊，区别只是在项目实施过程中应用的阶段和时机而已。精益管理是从顾客的角度进行价值分析，了解流程中存在的时间、人力、物力等方面的浪费，强调更省、更快地为客户提供最优服务。在实施六西格玛管理过程中，数据收集和分析通常需要一定的时间，对于一些显而易见并且可以马上改善的内容，管理者往往先采取精益的方法，所以现在二者合并称为精益六西格玛管理。精益六西格玛管理包括了六西格玛管理的核心要素，即顾客满意、流程改善、团队合作和以数据为基础。

失效模式与效应分析（FMEA）是一种前瞻性的评估系统流程的方法，其主要目的是发现、评价产品或过程中潜在的失效及其后果，找到能够避免或减少潜在失效发生的措施并不断完善，是一种防患于未然的风险管理方法和持续的质量改进过程。医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是由美国退伍军人事务局和国家患者安全中心共同开发的用来进行医疗行业风险评估的管理方式。

根本原因分析（RCA），又称根因分析，核心理念是“持续改进”，通过对已发生事故进行分析调查，找出事故的根本原因和可能会引发该事故再次发生的潜在原因，采取有效的纠正措施，对问题永久性解决。根因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题的原因，找出解决方法，制订预防措施。(www.xing528.com)

在医疗领域，根因分析主要用来对发生的不良事件进行系统的流程分析，该流程主要是对三个问题的回答：发生了什么问题？为什么会发生？可以做什么来预防问题的再次发生？根因分析方法的具体实施步骤：针对问题，组织专业人员成立调查小组，收集资料；找出近端原因，采取鱼骨图分析找出与问题最直接相关的原因；确定根本原因，找出与问题相关的组织及系统分类，从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系；制订和执行改善措施，并评价改进后的效果。

顾客满意度管理，是指医院通过调查、分析、研究，在了解医院目前顾客满意度的基础上，找出影响顾客满意度的影响因素，并进行持续改进以进一步提高患者满意度的行为。在医疗服务领域，患者是最重要的顾客，患者满意度的提高对医疗机构的长远发展具有重要的意义。同时，医疗机构实行顾客满意度管理也是不断改进自身医疗质量的一大抓手。患者满意度通常是指患者的期望得到满足或者患者所接受的医疗服务超过他们的期望。

标杆管理是一种新的管理理念和管理方法，最早由美国施乐公司于1979年首创，是现代企业管理活动中支持企业不断改进和获得竞争优势的最重要的管理方式之一，它与企业再造、战略联盟一起并称为20世纪90年代的三大管理方法。标杆管理是一种有目的、有目标的学习过程，通过学习，医院重新思考和设计经营模式，借鉴先进的模式和理念，再进行本土化改造，创造出适合自己的全新最佳经营模式。我们一般将标杆管理分为四种类型：内部标杆管理、外部标杆管理、职能标杆管理和流程标杆管理。

在日益激烈的医疗服务竞争市场中，医院推行标杆管理，积极学习和应用国内外先进科学管理理念和方法，改革传统的经验管理方法，将会促进医院质量不断提高，获得更大的竞争优势。

20世纪80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率，以法律的形式实行了以耶鲁大学研究者提出的疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付款方式。在这种情况下，医院为了生存，必须考虑每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对患者恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研究低于定额预付标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。在这种历史背景下，1990年美国波士顿新格兰医疗中心医院选择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果，不仅有效地降低了医疗费用，而且医疗质量和医疗资源的利用率也得到了提高。

临床路径（CP）是指医生、护士和其他专业人员，针对某个ICD编码对应的各种疾病或某种手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，多个相关学科研究制订的有一定工作顺序和时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。实施临床路径的目的是让患者由入院到出院都依此计划接受诊疗，通过一套标准化诊疗模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、提高资源利用率、降低成本、提高质量的作用。临床路径的基本内涵是遵循“过程方法原则”实施医疗服务的程序和流程。