医疗质量的三级结构及其管理方法

美国医疗质量管理之父多那比第安在20世纪60年代提出了医疗质量的三维内涵，即结构质量、过程质量和结果质量。他提出医疗质量应该用最小的危险、最小的成本使患者获得最适当的健康状态，这个观点至今仍被广泛接受。

医疗质量的三级结构，即结构质量、环节质量和终末质量。按层次对构成医疗质量的各个环节进行有效的控制是医疗质量管理的主要方法。医疗质量的三级结构是密切联系、相互制约和相互影响的。结构质量贯穿于质量管理的整个过程，终末质量是结构质量和环节质量的综合结果，对结构和环节质量起反馈作用。

结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成的，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。结构质量的高低直接影响甚至决定整体质量，故成为管理重点，也是医疗服务的基础质量。医疗结构质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度和时间等基本要素组成。

人员是医疗质量要素中的首要因素。其素质的高低对医疗质量起到决定性的作用，它包括医院人员的政治思想、职业道德和工作作风等方面。人员管理既要重视医疗护理专业人员，又不能忽视职能部门的管理人员和后勤保障人员，并且保证人员数量充足，结构合理。

技术一般指医疗技术和管理技能，其实质是“人”运用“医疗技术”为“患者服务”。各种技术均有质量指标来评价工作的优劣程度。技术质量是指在医疗技术上以最小的消耗取得最大的医疗效果。

技术管理包括：技术标准规范和评价、技术标准执行、经济效益评价等；基本技术训练；技术学习与更新，医疗专业技术、管理专业技术以及保障专业技术，都是靠学习实践和训练获得的。

物资是医院存在的基础，也是医疗质量的基础。如果没有物资这个物质基础，要提高基础医疗质量就是“无源之水，无本之木”。医院是由客观存在的物质构成的有形体，医院物资、药品器材的供应，设备的完好和先进程度是医疗质量的基础保证。

医院物资管理是医院为完成医疗、教学、科研等工作，对所需的各种物资进行计划、采购、保管、供应、维修等各项组织管理工作。医院物资管理的主要研究对象是物资在医院内的流转过程和科学管理，包括医院物资分类、物资定额管理、物资供应计划编制、物资采购运输、物资仓库的管理和组织领导等。

规章制度是医疗质量管理的基础和行为准则。不论是直接参加医疗服务还是间接参与医疗服务，都需要有一套完整的工作制度来规范工作人员行为。医疗服务是一项很严密的工作，对每一个参与医疗服务活动的人员，都应该有相应的任务分工和责任要求，以使每个工作人员任其职、尽其责，共同完成医疗服务工作。规章制度用以规范医院的工作流程，规范医务人员的工作行为并作为医疗质量的评价标准。(www.xing528.com)

时间又称时限，体现医疗实施过程是否及时、适时和准时。医疗质量的高低与时间有密切关系，合理利用时间也是提高医疗服务效率的主要方法。

环节质量是指医疗服务全过程中的各个环节质量，又称为过程质量，包括从患者就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的质量。理解医疗环节质量的内容首先要明确医疗服务的过程。过程的划分一般根据医疗服务的组织结构和患者的就医流程。前者通过医院的组织形式对医疗质量进行管理，后者是在以患者为中心的思想指导下，进行医疗质量过程策划，以便使医疗工作更加适合于患者的需求。患者就诊流程主要分为门诊就医流程和住院就医流程。门诊就医流程一般是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费等。住院就医流程大体可分为：就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。

基于上述医疗服务过程，环节质量根据不同的工作部门和性质，有着不同的质量要求。主要包括：一是诊断质量，指问诊、查体、各种技术操作、诊断等；二是治疗质量，指一切治疗工作的实施质量，如治疗措施的决断和治疗方案的选定，手术、抢救、药物以及各种与医疗相关的处置；三是护理质量，指对患者的基础护理和专科护理，以及各种护理操作和医疗用品灭菌等质量；四是医技质量，指医学影像、医学检验、病理检查、特殊检查等各种辅助检查质量；五是药事质量，指药品的采购、保管、领发、供应等质量；六是感控质量，指医院感染控制环节的质量。

环节质量管理需要把握医疗过程中的不同环节及其特点：环节质量是医院质量管理的重要组成部分。每个环节的质量都会直接影响到整个医院的质量。因此，要重视每个环节的质量管理，必须了解每一个环节的具体内容，将其分解到最小单元，才能真正把握环节控制的细节。

环节质量管理需要抓住重点环节：一是重点科室，如重症、急诊、骨科、产科和麻醉科等。二是重点人员，如新进员工、实习生和进修生等。三是重点因素，如思想不稳定、工作不安心，对立功受奖、技术职称或年终评定不满等人员。四是重点时间，如节假日、患者就诊高峰期。五是对重点环节和对象要重点检查、分析，及时发现问题，及时进行研究，采取有效对策。

环节质量评价与控制，通常采用现场检查和控制，也可采用全面检查、抽样检查或定期检查。利用数理统计方法分析和及时采取相应控制措施是十分重要的。同时，要运用现代计算机技术，建立医疗质量实时控制模式，提高医疗环节质量管理的水平。

终末质量不仅包括患者在诊疗结束时的医疗质量，也包括对患者的随访。医疗终末质量管理主要是以数据为依据来综合评价医疗终末效果和效益，从而发现并解决质量问题。因此，医疗终末质量是评价质量的重要内容。终末质量通过不断总结医疗工作中的经验和教训，不断改进过程质量和结构质量，促进医疗质量循环上升。

终末质量管理是在保证外部环境和内部条件综合平衡的基础上，明确在一定时间内预定达到的成果，制订出总目标，并为实现该目标而进行组织、激励、控制和检查的管理方法。也就是说，根据医疗质量管理的要求，把医疗质量指标的标准值化作一个时期（年度、季度、月度等）的目标，并将目标分解到各个部门和个人，严格按目标执行和实施，并进行考核和结果评价，总结经验和存在的问题，并根据目标完成情况实行一定的奖惩。