藏医特色理论引导下的医学转化和知识创新取得的成果

青鹏软膏是多家企业生产的经典藏药产品，虽然在藏医临床中应用多年，但产品正式上市前，关于青鹏软膏临床应用的数据并不多。在青鹏软膏进行全国推广的时候，该药适应证多、疗效不清、差异化不突出的问题一一浮现出来。

（1）基于皮肤病领域临床需求的藏医传统知识转化

青鹏软膏被批准的说明书中，所列适应证既有骨骼肌肉系统的关节炎、扭挫伤，也有皮肤病的疱疹、瘙痒等，如何向内地医生解释清楚产品的具体作用方向成为各个青鹏软膏厂家面临的科学问题。由于技术实力和学术研究能力在藏药领域处于领先地位，西藏林芝奇正藏药厂率先开始了这个产品的医学转化工作。

在青鹏软膏上市之初，基于藏医专家调研和临床预实验摸索，企业发现该药在“消肿”即藏医的“干黄水”方面的确效果显著，有一定产品优势，因此上市初期以消除骨骼肌肉系统疾病引起“肿胀”症状作为该药的价值点[18，19]。但临床应用过程中逐渐发现，临床医生在骨骼肌肉系统疾病的治疗中对疾病病因治疗的关注程度要超过对症状改善的关注，对药物“镇痛”效果的重视要高于对“消肿”的重视。而青鹏软膏与非甾体抗炎药或中药贴膏剂相比，“镇痛”优势并不明显。因此，青鹏软膏的这一“消肿”产品优势与医生在慢性疼痛诊疗中未满足需求并不完全匹配。在产品的其他细分市场领域如脉管炎、疱疹等领域，又都有其他外用制剂如迈之灵、干扰素凝胶等强劲竞争对手，而且这些竞品已经上市多年并建立起了在位优势。

2009年，奇正藏药医学人员通过对藏医学“黄水”及“黄水病”理论研究发现，现代医学临床诊断中的“类风湿性关节炎”、“湿疹”属于不同疾病领域，但在藏医学理论中都是“病理性黄水”所致，在治疗上藏医“异病同治”都是采用“干黄水”的治法，而青鹏软膏是“干黄水”的代表性外用药之一。虽然藏区湿疹发病率不高，藏医在湿疹治疗中用青鹏软膏的机会并不多（藏医有多种治疗湿疹的口服制剂，因此多用青鹏软膏治疗病毒感染相关的疱疹），而且皮肤湿疹和瘙痒方面的市场规模不大，但是该领域存在明显未被满足的对非激素类药物的刚性需求，与湿疹的主要治疗药——糖皮质激素相比，传统药在该领域有可能具有安全性优势，而且青鹏软膏的“乳膏”剂型和“水包油”工艺也使其比较适合皮肤疾病治疗。因此，从藏医理论上看具有可行性，从临床上看有一定的未满足需求，从现代药理机制上看有抗炎止痒作用的可能。进而，该产品开始了几个与之相关的医学转化工作：①继续藏医黄水病理论的基础研究和文献研究。[20]②通过皮炎、湿疹药理模型判断药效及可能的机制。[21，22]③利用已经有青鹏软膏的医院开展湿疹的真实世界观察。[23]

在开展了几个药理研究和小规模的临床探索性的研究，并相继获得有关的药效和临床有效性结果的基础上，由上海华山医院、北京协和医院、四川华西医院等5家国内著名的三甲医院完成了一个多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究[24]，这也是传统药在湿疹领域的第一个随机、双盲、安慰剂对照的试验，证实了该药在亚急性和慢性湿疹领域的有效性和安全性。之后，青鹏软膏的临床应用研究就逐步转移到皮肤用药领域，同时该药在作用机制方面进行了深入的探索，发现该药止痒的核心通路在于皮肤和DRGs神经元的TRPV4、TSLP、GRP、MrgprA3以及TRPV1、TRPA1，其治疗皮炎的关键药理机制在于调节皮肤组织中T辅助细胞Th 1/Th 2的平衡，而且该药基质对皮肤屏障具有保护作用[25，26，27，28，29]。这一系列的基础和临床研究成果构成了西医医生理解和接受该药的知识链条，成就了该药在皮肤湿疹类传统药物中的领先学术地位[30]。

图5-10显示了在CNKI上检索到的青鹏软膏相关文献的逐年变化，从中可以看出该药在骨骼肌肉系统相关研究在2011年达到高峰之后，开始逐步下降，而皮肤病领域的研究在2010年之后呈逐年上升，2013年后超过骨骼肌肉系统领域的研究数量。

图5-10　青鹏软膏不同研究方向的文献变化

Fig 5-10　Change trend of Qingpeng ointment research direction from CNKI literature

（2）新适应证领域拓展

鉴于当前儿童湿疹治疗药物缺乏，其中非激素类天然药物更是稀少，而一些成人儿童共用类湿疹中药又普遍缺乏相应的毒理研究以及临床研究证据，青鹏软膏开展了数个儿童湿疹方面的探索性临床科研[31]。2016年，为进一步观察青鹏软膏对儿童湿疹的安全性和有效性，由中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会组织，在国内率先完成了第一个传统药治疗儿童湿疹的多中心、大样本、随机、平行对照临床观察[32]，填补了传统药在儿童湿疹领域的空白。研究结果表明，青鹏软膏在儿童湿疹领域疗效和安全性与对照药物相比均有一定的优势。在成人湿疹临床应用不断增加、儿童湿疹领域缺乏天然药物的基础上，奇正藏药正式向国家药审中心递交增加儿童适应证的申请，目前相关研究正在进行之中。(www.xing528.com)

与此同时，除了对湿疹领域的临床价值进行研究之外，基于对青鹏软膏止痒机制的研究以及相关的临床结果反馈，该药还开展了对牛皮癣、老年性瘙痒等疾病的止痒作用的系列临床研究，发现对其他皮肤病引起的瘙痒也有一定效果[33]。从而把该药的临床应用领域进一步拓展开来，提升了其临床价值。

（3）外用药与适宜技术结合的应用创新

传统的皮肤用药都是在局部涂抹，因为药物有颜色容易污染衣物，往往导致部分患者不愿意接受。而皮肤湿疹治疗的“湿包”技术是国际上比较流行的湿疹治疗方法，目前在陆续引入到中国国内皮肤病临床治疗中[34]。为了提升青鹏软膏的药物治疗效果、增加临床使用的顺应性，青鹏软膏开展了针对药物与“湿包”治疗技术相结合的医药结合方法的尝试[35]，证实了传统外用药与现代新的医疗器械结合使用的增效作用，对传统藏药如何充分吸收国际上先进的治疗技术、提升药物治疗效果和规范临床使用提供了新的思路。

值得一提的是，即使是多厂家生产品种，医学转化工作力度大的企业获益也最大。图5-11显示了不同厂家青鹏软膏近5年在医院市场的份额变化趋势，目前为止，青鹏软膏3次的技术标准提升工作和98%医学研究相关的工作（以发表的医学研究文献计）都与奇正藏药有关，该公司青鹏软膏的市场份额的占比也最高。从这个角度来看，资源聚焦在一个企业进行投入，使得所有厂家的产品都获益，在藏药产业来说也是完全可以实现的。

图5-11　不同厂家青鹏软膏的市场销售额的变化

Fig 5-11　Changes of market sales of Qingpeng ointment from different manufacturers

总之，藏药青鹏软膏作为藏药产业已上市产品的一个缩影，有悠久的临床使用历史和一定的临床价值，多家生产、质量标准偏低、说明书杂乱，产品的产业化和现代化面临诸多的威胁。但是，通过执行正确的渐进性创新战略，深挖临床需求，将其与产品的知识转化和创新相结合，也使得产品获得了产业化的成功，并带动整个藏药行业同名产品的增长。另外，政府技术监管政策和市场准入政策对于该产品的产业成功也起到非常关键的作用，使得该药在产品进入医保目录、质量标准修订和说明书补充完善过程中，能够比较顺利地实现目标。

从这个案例也可以看出，政策、需求、知识和技术创新、生产要素是藏药产业发展的核心要素，要充分利用政策和需求这些外部要素提供的机会，增强与科研单位、医疗体系的协同知识创新，通过创新培育产业的内部能力，藏药产业才能走出一条基于临床价值的产业发展之路。

需要说明的是，青鹏软膏虽然是骨骼肌肉系统品种，但后期进入的细分领域皮肤湿疹领域并非藏药的优势领域，藏药在皮肤病领域的品种优势和知识优势并不突出，这一点与本文提出的聚焦优势领域的观点似乎并不完全相同。选择该案例的原因，是希望展示即使是在基础薄弱的的领域，通过知识创新和渐进式技术创新也完全能够彰显出传统藏药品种的治疗优势。藏药大品种消痛贴膏，也是采用了同样的产品培养方式，在独家、医保、技术创新、领域优势、外治法等方面优势更明显的情况下，聚焦骨骼肌肉系统，产品培育的效果就更加突出，目前年销售额已超过10亿元。