基于藏药临床价值的知识转化方法及其意义

藏药产业竞争的基础是药物的治疗优势，藏药治疗优势的根本在于藏药临床价值的清晰化和现代化，因此基于藏药临床价值明晰的医学转化研究就成为藏药知识创新的关键，常见的以明晰和提升藏药临床价值为目标的知识转化方法如下。

（1）病—病转化找准藏药在现代医学的疾病定位

藏医学的疾病名称与现代医学的疾病名称之间，很少能一一对应，如藏医的“白脉病”包含现代医学的“脑卒中”“周围神经炎”“神经外伤”等多种疾病，而现代医学的“骨性关节炎”则见于藏医的“黄水病”“白痹”等疾病之中。这种藏西医疾病范围相互交叉的现象就在一定程度上造成了藏药在临床上的“同病异治、异病同治”的药物使用模式，增加了对药物进行精准临床定位的难度。解决这个问题的方法在于在开展评价之初就能对该药在现代医学疾病中的作用预期有清晰的认识，然后结合现代治疗措施的优缺点，选择药物治疗需求明显的几个方向开展研究[6]。

（2）病—证转化找准最适细分人群

每个药物都有自己的优势和劣势，很多时候在一个点上药效不突出并不意味着产品对其他方面也没有价值，因此细分领域、细分疾病、细分疾病阶段甚至细分年龄层就变得尤为重要，最佳适用人群的研究是所有药物研究的核心。

1）首先除外不适宜人群。藏医治疗疾病遵循辨证论治的原则，同样是一个高血压疾病，有偏隆型，有偏血型，还有混合型，治疗上要根据分型的不同而采用相应的“调隆”或“清血”药物治疗。这种同病不同型的差异也成为藏西医学转化过程的障碍。对于没有接受过任何藏医学专业教育的西医医生来说，很难采用藏医辨证的知识和技能来判断某个藏药适合的细分人群。因此，首先需要对该药被批准应用的现代疾病的患病群体中不适宜（包括慎用和禁忌）人群的特点进行清晰的标注，以避免临床医生在使用过程中出现“药不对证反受其害”的问题[5]。

对不适宜人群的标注和区隔，是藏医知识转化的一个重要工作。显然，单一藏药并不一定适合目标病种里面的所有群体，证候寒热分型会成为区别不适合人群的最有用的方法。例如，藏药红花如意丸按照中医性味分析略偏温，虽然可以用于慢性盆腔炎性疾病导致的下腹疼痛，但是对于南方湿热地区常见的“舌黄苔腻的湿热下注型慢性盆腔痛”则不一定适合，同样虽然该药可以调经，但对于“气血亏虚、气不摄血导致的月经淋漓不尽”则不一定适用。对于现代西医医生群体来说，学会中医辨证、藏医辨证还是有一定难度的，但是通过“舌的颜色”来看寒热、通过“疲乏程度”来判断是否气血亏虚就相对简单易行一些。

2）临床流行病学分析疾病分型。根据临床流行病学调查，寻找该诊断人群的疾病证候分型，判断药物对应的最适宜患者的证型特点和人群比例，并用简要的语言描述该证型，如中医区别风寒感冒和风热感冒常常询问是否有“咽痛”。维医治疗白癜风的研究就是利用证型区分提高疗效的成功案例。白癜风在临床上治疗效果差，痊愈率低。维医通过临床流行病学的研究，分析出白癜风患者有六成以上是“涩味黏液质型”，并找到该型患者血液中细胞因子EP-β、IFN-γ、sICAM-1、5-HT、IL-10、IgG、TNF-α、IL-8、IL-2、IL-6的变化规律和体液免疫的特点，从而针对病因提出了用“成熟疗法”和“清除疗法”的药物来治疗的原则，将白癜风的临床痊愈率从4%提升到11%[7，8]。

3）根据病程和病情判断最佳人群。将不适宜人群除外之后，接下来的适应证范围内的人群应该都是该产品的适应人群，但在疾病的病程演变过程中，在不同的疾病阶段，医生往往会采用不同的治疗措施，例如藏医在流感初期要应用的“四味藏木香汤”“七珍汤”“催汤”治疗“未成熟热”，而在流感中期则用“流感丸”“五味宽筋藤汤散”等治疗“增胜热”。

通过医学翻译圈定适应证人群（如图4-13所示），进而把适应证范围内的不适宜用药人群排除，最终在适合用药群体中寻找疗效最佳人群，通过这样逐步地病—证—症结合的研究工作，不仅可以降低药物不良反应的发生率，而且有助于提升患者的临床治疗有效率并有助于解决传统药物的现代精准使用。

图4-13　藏药对现代医学适应症中的适用人群分层

Fig 4-13　The applicable population stratification of Tibetan medicine in modern medical indications

（3）证—症转化或症—症转化找准药物治疗特点

要将藏医指导下使用的藏药疗效优势转化为在现代医学模式下具体疾病治疗的差异化效果，“西药格式化”是一种常用方法。“西药格式化”就是将目标藏药和现在已经使用的相同疾病、相似药理机制的某些西药进行类比，从而将原来按照藏医药理论组成的药物处方，转化为在西医治疗方案中有一定位置的“西药化”之后的用途清晰的藏药。这样通过知识的转换在不影响藏医对其原有功效特点的认知的同时实现了西医视角下的药物价值清晰化。这个转化过程也是一个对药物临床价值的认识不断深化的“知识加值”的过程[5]（见图4-14）。

当然，对于一些全新药物的治疗作用，例如具有孤儿药作用特点的藏药新药、或者是一个完全处于治疗空白的藏药新药，在没有可以参考的西药的情况下，可以基于临床治疗需求，重新设定治疗目标和治疗方法，不必采用前面所讲的“西药格式化”的模式。

图4-14　藏药知识转化过程中病、证、症之间的交叉关系(www.xing528.com)

Tab 4-14　The cross relationship among diseases, syndromes and symptom in the process of Tibetan medicine knowledge transformation

（4）临床—基础—临床转化探索药物临床方向

在藏药价值转化研究中，往往要根据某些藏药在现代临床应用中表现出来的药效特点和疾病病理机制，来推断该药可能的现代药理作用，进而通过公认的现代药理实验方法进行研究和确证，并借以研判其与同类中西药物相比的优势和劣势。即使该药是一个大复方，仍可抛开具体的处方组成，将该复方藏药视为一个具有某种现代药理作用的抽象药物[5]。以治疗风湿性疾病的二十五味驴血丸、十八味党参丸、十五味乳鹏丸等藏药为例，虽然这些配方可能有免疫调节、代谢调节等药理作用，但如果作为镇痛药物出现在治疗方案中的话，其最终镇痛机制可能都与抗炎相关。

在对藏药的药理机制有了深入的研究之后，可以借鉴现代药理的研究成果，推测该药的临床作用特点。还可以结合当前现代医学的新进展，开展该药物的新临床方向的探索。

（5）藏—中医学理论的类比和转化实现“藏药中用”

由于藏医缺乏明确诊断标准和疗效判断标准，多数情况下药物临床研究时只能套用中医的标准。同时考虑到采用中医类比的方式来说明藏药的效果也有助于中医临床医生的接受，所以往往会采用一些藏中转化的模式。

以感冒药的转化为例，藏医著名的感冒治疗药物催汤丸，《2015版中国药典》记载的功效是“感冒初期，咳嗽头痛，关节酸痛”。从上述症状来看，基本无法判断该药是对于中医的“风寒感冒”还是“风热感冒”有效，因为上述症状在风寒和风热感冒都会出现，不具有特异性。而藏医也认为该药“风寒风热均可使用”；如果分析药性，则是热性的“干姜”和凉性的“宽筋藤”并用，显然这个配方模式与传统的中药配方均不相同，中医“风寒”“风热”“暑湿”的任意一个分型均不适合催汤丸的证候，这对于临床试验来说就比较难以设计和操作。但如果不做分型处理则显然又不符合现行的新药临床研究指导原则和临床用药规范。为了解决这个藏中医学转化的问题，研究团队在Ⅱa期临床试验中，同时启动了催汤丸治疗风寒感冒和风热感冒各30例的两个临床研究，以对照不同证型的有效性，最终发现风寒证型有效率略高于风热证型，最后课题组经过反复研究，将催汤丸的证型定为“表寒里热证”，也就是俗称的“寒包火”。

（6）组合—单一用药模式转化方便临床用药和评价

藏药临床治疗中早、中、晚往往采用不同的治疗药物，这与中医、西医往往每天服用同一个配方或药物进行治疗有很大不同。如果只选择藏医组合药物中的一个药物作为开发目标，则不仅改变了藏药的原有使用模式，还可能带来疗效下降和安全性降低的风险。例如，藏医治疗“脑卒中”，会使用如意珍宝丸、二十味沉香丸等系列口服药物加白脉软膏等外用药物治疗，但在当前研究模式下要证明某个药物的有效性和安全性，则只能将该药单独与常用的中药、西药或安慰剂进行大样本随机平行对照研究。要判断这种将药物组合效果转化为药物单一疗效的可行性，还是要借助于药物非临床安全性研究方法，以及改变原有传统藏医用药方式的真实世界状态下的临床预试[6]。

通过上述几种转化方法，将藏医临床用药知识不断与其他学科知识组合化、内隐化、社会化、外显化而实现知识循环，使得藏药的传统知识在以企业为纽带的藏医、企业、中医、西医不同知识主体之间螺旋式上升（图4-15、图4-16），最终实现产品临床价值的清晰化，支撑产品治疗优势。

图4-15　藏药临床价值的知识转化方法及逻辑关系

Fig 4-15　Knowledge transformation method and logical relationship of Tibetan medicine clinical value

图4-16　藏药临床价值知识转化的螺旋

Fig 4-16　The spiral of knowledge transformation of clinical value of Tibetan Medicine