藏药产业生产要素的利与弊

有临床治疗优势的特色药物是藏药产业发展的核心生产要素。此外，藏药原创的、保存完整的知识资源也是藏药产业的高级生产要素，是藏药产业竞争优势的关键来源。

（1）藏药产业文号资源的优劣势分析

1）藏药产业有多个获批上市的独特的外治药物。外用藏药实际上是藏医传统外治技术的延伸，本身就是外治技术和医疗知识的特殊载体，而且适合与现代先进的康复理疗方法配合使用以增强其效果[93，94]。这些外用产品的优势在于临床使用时基本不需要辨证，因此不需要掌握太多藏医理论和诊断标准，不懂藏医辨证的中西医生都可以根据药物现代功效进行应用，便于标准化操作。而且这些外用品种适用范围广，可以用于骨骼肌肉系统和神经系统等多个系统疾病的治疗。根据2018年米内网数据，藏药在全国销量最大的5个产品中，外用产品占2个，藏药外用药占所有藏药销售的40%左右（中药外用剂型只占中药市场的不足5%），可见藏药外用产品更受内地市场的青睐。

藏药产业储备了一批独具特色的外用药物如白脉软膏、五味甘露药浴汤散等，见表3-5，未被开发出来的外用配方就更多。藏药白脉软膏是目前唯一获得国家正式批准文号的用于肢体功能康复的软膏剂，在所有的现代药和传统药中具有独占性，在骨骼肌肉和神经系统相关疾病中显示出非常好的临床应用前景[2]。五味甘露药浴颗粒、五味甘露药浴洗剂和五味甘露浴汤散作为目前国家药监部门唯一批准的用于药浴的成药制剂，也是中药行业和其他民族药行业所不具备的品种资源。成药制剂具有标准化、便捷化的优点，尤其适合大规模的产业化推广。奇正藏药对109位藏药浴相关的藏医医生的调研显示，类风湿关节炎、腰椎间盘突出症、骨性关节炎是藏医认为药浴治疗效果最好的疾病，这些疾病也正是藏医优势治疗领域骨骼肌肉相关的最常见病种，也是内地的多发病和常见病，因此藏药浴产品具有非常广阔的应用前景。

表3-5　已经上市的骨骼肌肉、神经系统领域的藏药外用制剂

Tab 3-5　Tibetan medicine for external use in the drug field of skeletal muscle and nerve system

注：久美、金诃、奇正、通天河、雄巴拉曲神水、诺迪康、佛阁、晶珠、帝玛尔、昌都日通、林芝宇拓、昌都藏药分别是青海久美藏药药业有限公司、金诃藏药股份有限公司、西藏奇正藏药股份有限公司、青海通天河药业有限公司、西藏雄巴拉曲神水藏药有限公司、西藏诺迪康药业股份有限公司、甘南佛阁藏药有限公司、青海晶珠藏药高新技术产业股份有限公司、青海帝玛尔藏药药业有限公司、西藏昌都日通藏医药研制中心藏药厂、西藏林芝宇拓藏药有限责任公司、西藏昌都藏药厂的简称。下同。

而中药和其他民族药的外用药品多是中医局部穴位治疗知识与药物相结合的产物，例如治疗腹泻的“丁桂儿脐贴”、治疗痔疮的“荣昌肛泰”等，能大面积使用、与特色药浴技术和涂擦技术相结合的产品，在中药和其他民族药中还未有发现。众所周知，外用药的经皮透过与接触面积和温度呈正相关，可以大面积使用并与热疗配合的藏药外用药无疑在透皮给药效率方面更具有优势，而且已经积累了大量的人用宝贵经验。

2）藏药药品文号存量不足、同质化严重。国内市场份额大的传统药品种多为独家产品。藏药的独家品种仅有不到140个，而这其中还是很多产品由于以下问题而无法进行生产或推广：①剂型、规格不太符合内地用药习惯，如有些藏药丸剂是1克/丸的规格，药丸体积偏大（药丸直径约1cm）导致无法吞服；有的藏药剂型是散剂，又未添加调味剂，服用口感差，藏药独家品种中就有21个是散剂。②部分药材资源已经无法获得或者没有标准，如用到野牛心、麻雀等的处方基本无法生产。③部分药材有一定的安全隐患，如马兜铃、朱砂、银朱（一种含汞的矿物药）等。诸如此类的问题很多，使得本来不多的文号资源为了合规生产和用药安全必须放弃一部分，如此以来可以用于内地推广的品种更是捉襟见肘。

藏药低水平重复对藏药产品市场推广也带来很大不利。例如进入国家《急抢救药目录》中的二十五味珊瑚丸有15个厂家生产，另外一个治疗脑血管病的经典藏药二十五味珍珠丸有14个厂家生产，考虑到藏药企业实际在全国开展产品销售的仅有40多家，这种将近40%的重复生产率已经是非常惊人的了。

相较而言，民族药产业中的苗药产业的独家产品就更加丰富，苗药的143个处方都是可以生产的独家产品，偶有多家生产的，苗药企业也会拥有独家剂型，处方的独占性使得苗药企业可以大规模投入人力和财力进行产品培育。目前中药领域的独家品种有900多个，基本也都是完成了技术创新的独家品种。

3）藏药医保品种数量仍显不足。医保支付是传统药做大的必要条件。但是从历史上来看，虽然有国家政策的扶持，由于种种原因藏药近些年来在市场准入问题上获得的实质利益并不大。2014年以前是药品市场迅速扩容的阶段，但藏药在2014年之前近300个上市品种中只有22个品种在医保目录之中，而这20多个品种还有13个是非独家品种，这些非独家产品在定价、招标等关键市场营销环节并不占优势。2017年医保目录增补了20个藏药品种进入新版目录，但遗憾的是只有2个独家产品进入增补范围。

相比而言，苗药143个独家品种之中，进入国家医保目录的有27个，独家医保品种远远高于藏药，这也是苗药产业比藏药产业发展更快的原因之一。当然，藏药产业的医保品种数量与中药产业和化学药产业的各1000多个医保产品相比，更是相距甚远了。

（2）藏药产业药材资源的优劣势分析

1）藏药产业拥有高原特色的药材资源。青藏高原特色药用植物有2000多种，目前在临床上仍常用的藏药材有近300种。这些藏药习用药材具有明显的高原特色，大多数的药用资源产自平均海拔3500米以上区域，并得益于其独特的生长环境，这些药材的有效活性成分远高于平原同品种的含量水平[95]。

对内地的消费者而言，高原药材加工成的健康用品具备天然、纯净、无污染和有效的先天优势，比较契合内地对天然、有机理念的追求。调研显示，约31.21%的被调查人员认为藏药功效强、药劲大，70%以上的人认为藏药纯净、无污染（见图3-4），并有65.65%的人认为药材纯净是藏药相对于西药和中药的主要优势。藏药材中广为内地所知的依次为藏红花、冬虫夏草、雪莲、红景天等，其中被调研的群众在被问及“印象最深的藏药”时，藏红花的无提示提及率达到53.15%，冬虫夏草、雪莲和红景天分别达到27.94%、23.07%和15.46%，因此特色藏药材有非常好的消费者认知基础。预计未来含藏红花、红景天概念的保健食品或功能食品会受到越来越多的人群的关注。

图3-4　消费者对藏药的第一感觉

Fig 3-4　Consumers’first impression of Tibetan Medicine

2）藏药产业部分药材资源持续性弱。藏药常用药材多来源于青藏高原，青藏高原的自然资源虽然丰富，但部分野生资源药材成长周期长、再生性差，如藏医习用的大花红景天一般需要5～8年才能可以入药，而且需要用根。因此，资源问题使得有些藏医过去习用藏药材如多刺绿绒蒿、高山辣根菜等无法支撑大规模的商业化应用，这也就限制了很多有效处方的开发。另外，除了制药工业对藏药材的需求外，旅游土特产市场的繁荣也导致了红景天等特色药材未被加工就以低附加值的高原特产形式大量销售，从而形成了不同市场集中对部分品种的资源蚕食和掠夺的情况[96]。西藏自治区曾经组织专家对100多种药材资源的濒危状态做了评估和分级，处于一级濒危的藏药有独一味、波棱瓜、打箭菊、大花龙胆、冬虫夏草等；二级濒危藏药有土木香、岩白菜、毛膏菜、印度獐牙菜等；三级濒危藏药有马尿泡、川贝母、藏菖蒲、喜马拉雅紫茉莉等[97]。另外，甚至国内有知名专家从水土保持的角度发出了要限制藏药产业化、保护青藏高原水土的提议，引起国内极大的关注[98]。

藏药产业至今还没有形成完备的大规模持续供应的藏药材种植基地，这使得藏药材供应一直不稳定，多数药材是从农户手中收购，随着物价的普遍上涨，农户改种或改采其他高附加值的农产品，就会出现原药材供应不足的现象。而且，随着全球范围的生态环保意识的提升和青藏高原作为国家生态屏障的高度认知，在西藏、青海很多地区出现了出于环境保护目的封山、退耕之后的药材禁采问题，农户迫于管理部门的禁令，不能再提供药材给药品生产企业，也会导致出现部分药材供应难的现象。

另外，藏药产业缺乏持续性好的药材大品种。藏药产业没有像丹参、银杏叶、三七、灯盏花等支撑百亿产业规模的药材。目前甘肃独一味药业的独一味系列产品、西藏奇正藏药的消痛贴膏制剂中均使用了藏药材“独一味”，与该药材相关的产品的销售达到近20亿元，可以说是潜力最大的藏药材大品种，但该药材不可以用于保健食品，因此也限制了该药作为大健康产品的进一步开发应用。而另一个作为藏区药食同用、对阿尔兹海默病有潜在治疗价值的藏药“旺拉”[99]，至今也未能获得栽培成功，因而产量受限。

（3）藏药产业知识资源的优劣势分析

1）藏药有深厚的知识传承和配方积累。藏医文献典籍丰富，知识传承保存较好。藏医在3800多年的传承历史中，基本没有遇到大的冲击和外来文化的影响，理论传承非常完整，基本保持了历史上的原貌，一些关键的医药技术如“佐太”炮制等也由于“伏藏”等藏医特殊的传承方法得以保存下来。近年来西藏、青海等地还挖掘整理了《秘诀补遗》《甘露水滴》等大量的藏医药古籍文献，已出版1700余种，全书约6000万字的《藏医药大典》、囊括近800种经典文献的《藏医药经典文献集成丛书》，以及6卷450万字的《四部医典曼唐详解》等大型藏医药文献更是成为藏医药知识传承的重要资源[100]。

藏药配方资源丰富，目前仍然在用的院内制剂也多。据估计藏药典籍记载的藏药配方有上万种，目前仅藏医经典著作《四部医典》就有443个基本处方，其中被开发成成药的只有几十个。在《赤脚医生藏药配方》《藏药方剂大全》等近代著名的方剂典籍中，也有计1000种左右的疗效确切、安全可靠的配方，这些配方目前还在临床广为应用。目前五省藏区获得医疗机构制剂生产许可、临床上还在大量使用的院内制剂有2000多种，这些制剂目前还在上百家藏医公立医疗机构中广为应用，是未来培育“准字号”藏药的重要后备力量。从藏成药发展历史来看，藏成药基本都是在常用的院内制剂基础上发展而来的。而且由于地域环境和历史原因，藏药制剂多为固定处方，容易标准化，极少有类似于中医临证时的方药加减，使得藏药院内制剂的成药可行性更高。

海量的知识存量、每年300万人次的藏医诊疗经验是藏医药学的宝贵资产，是藏药产品开发和技术创新的源泉，同时也成为藏医药产业进行“创造性转化、创新性发展”的源头优势。藏医药在理论体系和传承的完整性上可以媲美中医药，但中药已有近1万个品种上市，在常用中药材有限的情况下，中药新处方开发的难度无疑要远高于藏药。悠久的人用历史和有明确文字记载的海量有效处方，也是藏药与其他民族药相比的一个优势。

2）藏药有丰富的原创性知识资源。藏医在一些常用药材、有毒药材的使用上有非常多的独特经验值得进一步深入研究和开发。例如藏医“调隆”多以芳香药物口服和外用，这一点与中医的理气、宽中类药物在用法上非常不同。以藏医常用的“豆蔻”为例，中医常用来温中行气，涩肠止泻，偏于中下焦；但藏医用于“降隆”治疗心脏病，偏于上焦和精神类，基础研究也证实了豆蔻对精神神经的调节作用[101]，证明了藏医对豆蔻使用的合理性。这种“同药不同用”的现象为当前基于人用经验的药物用途挖掘和新药开发提供了另外一种路径。藏医还提出“时辰用药”的思想，这与其他传统医学的用药方法有所不同，与现代医学发现的“人体生物规律”很有相似之处，具有很高的应用价值和科研价值。(https://www.xing528.com)

藏药中最著名的当属用有毒的水银制成的“诸药之王”——“佐太”[102]，这种通过极为复杂的炮制流程、辅以种类繁多的各种材料、历经50多天的炼制来把水银去毒并制成安全有效的药物的藏医传统技艺，与把中药“砒霜”转变成治疗白血病的“三氧化二砷”颇有异曲同工之妙。藏医在疑难性疾病中往往要添加“佐太”来增效，这种暂时还无法用现代科学解释但又有一定实践基础的独特方法为当前重大疑难疾病的药物研发提供了新的源泉。

3）藏医药知识专业性强、资源利用难度大。藏医知识体系复杂，包括理论知识、药材资源相关知识、配方及相应的加工制造知识、诊疗技术知识、特有名词术语等。因此藏医知识的专业属性高，而且比较依赖藏医师的使用和传播。同世界各地的医学体系类似，藏医药知识的传承和发展一直在有文化的专业医生群体中进行，普通的藏族民众由于受教育程度低，基本不具备理解和掌握藏医药知识的能力。对内地的医生和患者群体来说，由于语言的原因，更是不可能学习藏医药知识。藏医药的专业属性较高带来了对外传播的困难，藏区外的人群缺乏藏医药知识的背景，没有相应的“知识冗余”，也就无从进行交流。

藏医药大量已编纂的知识仍然有待翻译和转换。藏医药的显性知识体现在各种的文献典籍中，这些藏医药典籍中除了《四部医典》《晶珠本草》等少数典籍已经有汉文版之外，绝大部分的传统典籍均是采用藏文记录，尚未有汉化版，这也就造成了藏药作为知识载体在内地汉语为主的医药体系内进行知识传播的困难。

4）已上市藏药的说明书表达晦涩难懂。藏药的说明书多数为藏、中、西混杂表述，难以为中西医生和消费者解读。藏医有一些特殊的医学术语，如“隆”“赤巴”“培根”“白脉”“黄水”等。有的药物的功能主治里面对这些术语做了相应的中医或西医疾病名称或症状的描述，有的则直接作为“藏医疾病名称”放在了适应证项下，如“白脉病”“黄水病”等。这些难以理解的藏医专有术语一方面会影响中医和西医医生对药物功能的判断从而影响其对药物的合理使用，另一方面会影响药物的医保支付。医保对药品用途的分类主要是按照现代医学的疾病分类设计的，如果在医保目录中找不到对应的疾病则会影响医院管理部门对医生用药合理性的评价，而且一旦判定超范围用药，医保也会不予给付。

相比之下，苗药的处方和标准与中医和西医的融合度高，药品说明书上的适应证基本以中西医术语合璧的方式表述，在内地医疗市场上基本没有理解上的障碍。从市场上的肺力咳合剂、银丹心脑通胶囊、双羊喉痹通颗粒、咳速停胶囊等一些苗药大品种的说明书[103]可以看出，苗药的现代医学适应证明确，中医辨证分型基本清晰，因此对于中医医生和西医医生均不存在知识障碍。

（4）藏药产业独特文化资源的优劣势分析

1）藏药的民族文化特色鲜明。由于历史原因，藏医基本在藏区传播，藏医和使用者也基本都是藏族人。与很多缺乏语言文字的民族医学不同，藏语的语言文字也是藏医药的鲜明文化特点之一。记载藏药本草、藏药方剂、藏医临床用药经验的典籍文献基本是用藏文记录的，大量的文献并未翻译为汉语。这在一定程度上给藏医药带来一种“藏族人使用的药物”的文化印迹。

藏医药和藏传佛教一直有紧密的联系，藏医药也因此被赋予了一些神秘的宗教色彩。历史上藏医学基本依附于藏传佛教，藏医药学教育主要是在寺院“曼巴扎仓”（即藏医学院）开展的，“学在寺院、以僧为师”[104]。传统的藏药在制剂完成前后，也需要按照宗教仪轨进行加持，由僧侣、医生、药师等一起共同参与诵经祈福。传统藏医在临床诊疗上有时也会辅助以诵经、持咒等藏传佛教的方法，这些治疗方法有助于从精神上消除患者的烦恼、忧虑、悲伤等负面情绪，调适患者的心理状态[105]。传统的藏医药在应用和传播过程中与佛教文化形成的这种依从关系赋予了藏药产品浓厚的文化色彩。

2）藏药的地域与文化特色对部分人群有积极的影响。以藏区传播为主的民族性、在医药实践上的差异性以及佛教文化的相关性结合在一起构成了藏医药与众不同的医药文化特色。这种文化特色对少数有藏文化偏好的消费者来说，会增加其对藏药的接受度。作者对北京、广州、四川、山东、甘肃、青海、西藏共1050人做网上消费者对藏药认知的调研（问卷详见附件2），结果如表3-6、表3-7所示：到过藏区的人群中用过藏药的比例，远远高于未到过藏区的人群（分别是33.06%和19.69%，P＜0.05）；喜欢藏文化的人群中用过藏药的人的比例也要比与不了解藏文化的人群高1倍以上（分别是48.3%和19.10%，P＜0.01）。因此，藏区独特的地理环境资源和文化资源，对到过藏区或了解藏文化的消费者接受藏药具有积极的影响。通过藏区旅游和文化宣传等措施来提升内地人群对藏文化的接受程度，将有助于增加他们对藏药的使用。

表3-6　到过藏区的消费者对藏药的了解和使用情况

Tab 3-6　Understanding and use of Tibetan medicine by consumers who have visited Tibetan areas

表3-7　了解藏文化的消费者对藏药的了解和使用情况

Tab 3-7　Understanding and use of Tibetan medicine by consumers who learn Tibetan culture

3）藏医药的文化特色也影响到产品在全国的传播。在藏药面向国内外普通消费者推广的过程中，藏医药的文化特色会导致藏药产品因为“文化兼容性”[106]问题而遇到众多阻力和障碍，影响了有些消费群体对藏药的认同感和信任感。

作者的网上消费者调研显示，在调研人群中喜欢藏文化的人只占被调研人群的25%；北京、广州的消费者“感觉藏药神秘”的人群占两地调研人数的67%，在有医药背景的专业人群中认为“藏药神秘”的也占到50%以上。在被问及“藏医药不为内地人群认知的原因”时，有60%以上的人认为是“文化差异”，居所有原因的首位。在北京、广东这些发达地区，对藏药接受度低，使用率更低，在购买时“得知是藏药就不会购买或会产生一定疑虑”的人占到50%。

相较而言，苗药产业比较注重传播时的“文化兼容性”问题，苗药的配方和中医药配方相似度高，苗药产品名称功能暗示性强，易于为内地消费者接受。受益于苗药产品大都是地标升国标产品，当时政策未明确限制“产品名称不能有功能暗示”，苗药的产品名称基本都带有功能暗示，如咽炎清片、舒肤止痒膏、降压巴布膏等，比较容易获得消费者的理解。

（5）藏药产业其他高级要素的优劣势分析

1）临床医疗资源丰富。藏医医疗机构是藏药产业的知识源头和藏药学术研究的大本营。相较于傣、苗、壮等其他民族医药来说，藏医医疗单位覆盖区域广（跨青、藏、川、甘、云五省区，在北京、山东等地也有少数藏医医疗机构），有上百家藏医公立医疗机构，藏西医结合的实践经验丰富（大型的藏医院在临床诊疗中都会借鉴现代医学的知识），这对产业界进行藏医知识传承和发展是非常有利的。根据《2018中国卫生健康统计年鉴》数据，2017年全国藏医医疗机构年诊疗达到298.6万人次，位居民族医诊疗人次的前列。

2）藏医药相关科研人才严重不足。藏医药专业技术人员不足，据不完全统计，在五省藏区中真正在一线从事藏医药科技创新工作的人数（含科研院所和企业）不足500人，从事产业相关的技术人才更少。由于藏药产业中真正懂藏医藏药的专业人才数量不足，因此就难以产生基于藏医知识传承的强大的产业驱动效果。此前成都中医药大学、甘肃中医药大学等西部一些高校也设立了相关专业培养藏医药专业人才，丰富了人才供应，但相对于众多的藏药企业和创新需求，这些技术人才在数量和质量上仍显不足。

目前藏医药科研机构中的藏医药科技创新人才结构也不合理。在专业结构方面，传统藏医药专业人员的比重重于现代医药专业人员，具有较高学术引领能力的专业技术人才数量少且老化；在研究领域分布方面，从事文献研究的人员比重明显高于从事技术创新研究的人员；既有传统医药专业背景又了解现代医药专业知识、既有临床诊疗实践又有科研创新经验、既有专业技术功底又了解政策市场需求的复合型科技创新人才严重不足。

3）藏药产业缺乏可以共享的知识平台。藏药产业虽然有青海、西藏在根据各自区域的科研计划制作的藏医药数据库，但多是藏文版本，而且未能共享使用。目前只有中国中医科学院信息所在参考已出版发行的汉文版藏医药书籍的基础上制作并发行过汉文版藏药数据库，信息内容有限。当前虽然各地方政府投资建设了多个藏医药创新技术平台，但基本都处于信息孤岛，互不连通，对外开放应用得很少。而且藏药产业缺乏有公信力的行业组织和信息平台，不能定期收集和发布产业相关的技术信息，或整理产业发展所需的可以共享的传统知识资源。相比化学药拥有全球性的数据库、中药拥有中国中药数据中心，藏药的知识平台缺乏无疑对产业的知识积累和交流是极为不利的。

4）藏药产业的现代制药技术储备不足。藏药产业化有其特有的难点和痛点：藏药产业中与藏药原生药粉入药相关的关键灭菌技术至今未能解决；大部分藏成药丸剂还在沿用传统的“泛丸”半手工加工制作技术，致使藏药产品在市场流通过程中，经常因为水分超标、菌检不合格、丸重差异大、崩解不合格等质量问题被处罚。而由于中药多采用提取工艺和胶囊片剂等现代制剂技术，所以灭菌、丸重差异的技术问题相对要少。

5）藏药产业健康品的品牌和营销能力薄弱。健康品行业是个资源独占性差、进入壁垒低、产品替代性强、技术差异性小、营销驱动为主的行业。从中药产业大健康领域的知名企业的成功案例如云南白药牙膏、江中健胃消食片等可以看出，中药健康品的成功有赖于公司品牌、渠道和资源的整合[107]。

对于藏药产业来说，由于企业规模和营销能力的原因，藏药企业普遍在品牌和渠道上是短板。在物质极大丰富的今天，单纯靠高原资源往往容易被同质化。因此，目前为止，虽然有奇正藏药、金诃藏药、晶珠藏药等领先藏药企业纷纷在试水高原概念的保健品，通过会议营销、旅游保健、养生馆、医馆等不同模式在做探索，但至今没有大的突破。