藏药临床应用存在不足，药理理论差异与研究不足是主要原因

由于藏医药理论差异、安全性和有效性研究不足等问题，当前藏药的临床应用仍然面临着巨大的障碍。

（1）藏医药传统理论的差异给藏药现代临床应用带来一定的障碍

1）藏医理论与现代医学理论的差异构成了西医对藏药临床应用的障碍。理论差异是藏医药和现代医药知识交流时的巨大障碍。藏医药学内在的东方哲学思维的理论内核与现代的自然科学思维有很大的差异，藏医药学虽然有古代解剖学的基础，但更多的是由外及内的思辨和推理，与以实验和数学推导为基础的物理、化学等自然科学还是有很大不同。现代医学是吸收了自然科学的一些内容和思想而发展起来的，这种在现代自然科学采用程度上的差异造成了藏医药学术传播时受众理解和接受时的困难。对西医医生来说，藏医理论跟现代医学几乎没有交集，如果没有合适的知识转化，接受藏医理论基本是不可能的。

2）藏医理论与中医理论的差异带来了中医对藏药临床应用的障碍。藏医药理论和中医理论有一定同源性但差异还是比较大（见表3-4），接受过中医教育的中医医生对藏医的配方理论和药物用法仍会有很多异议。例如“寒热属性”是藏医学、中医学中最核心的概念，但由于藏医和中医对“寒热”定义的不同，因此对一些藏药的用途很容易在“寒热属性”上产生歧义。藏医认为所有的肝胆疾病均与“赤巴病”有关，所以肝胆疾病都是“热”证，但是藏医的“肝热”与中医的“肝热”的内涵并不相同，所以对中医诊断为“肝胆火旺”的患者，藏医“清肝热”的药物就未必适用。又如月经病，中医认为有“虚实寒热”的区别，但藏医认为月经病与血有关，为“热”证，所以藏医治疗妇科血证（热证）的药物也未必适合中医妇科的热性疾病。这种理论差异给内地中医医生带来诸多的认识上的困惑，最终增加了藏药合理使用的难度。

（2）藏医特色外治技术为中西医生接受和应用还存在一定难度

藏医特色外治技术差异化明显，但由于作用原理不清、疗效不明和操作条件不具备等原因，藏医的很多特色技术很难为内地临床医生所接受。以藏医治疗“隆病”的特色疗法——涂擦疗法为例，传统的藏药涂擦疗法一般以藏民日常食用的酥油为基质，与藏药粉末混合后涂抹在患处，而且要求施术者要对患者反复揉按穴位和摩擦肌肤10分钟以上，然后配合晒太阳或热疗使得药物充分吸收。该外治技术将药物的化学药刺激和外力对皮肤肌肉的机械挤压以及热力的理疗作用很好地结合在一起，而且酥油和藏药的气味、颜色在藏区的医院很容易为患者所接受，操作场地也比较便利，因此这种疗法在藏医院颇受欢迎。但是在内地的诊疗环境下，由于医生对外治疗法原理不理解，患者对涂擦药物的气味、颜色等不太容易接受，再加上内地医院的诊疗模式和场地设置的差异等原因，涂擦疗法在内地理疗康复领域一直未能得到充分的应用。

表3-4　藏医药与中医药在理论和药物方面差异简表

Tab 3-4　Differences between Tibetan medicine and traditional Chinese medicine in theory and medicine

（3）藏医特色外治技术为中西医生接受和应用还存在一定难度(https://www.xing528.com)

藏医特色外治技术差异化明显，但由于作用原理不清、疗效不明和操作条件不具备等原因，藏医的很多特色技术很难为内地临床医生所接受。以藏医治疗“隆病”的特色疗法——涂擦疗法为例，传统的藏药涂擦疗法一般以藏民日常食用的酥油为基质，与藏药粉末混合后涂抹在患处，而且要求施术者要对患者反复揉按穴位和摩擦肌肤10分钟以上，然后配合晒太阳或热疗使得药物充分吸收。该外治技术将药物的化学药刺激和外力对皮肤肌肉的机械挤压以及热力的理疗作用很好地结合在一起，而且酥油和藏药的气味、颜色在藏区的医院很容易为患者所接受，操作场地也比较便利，因此这种疗法在藏医院颇受欢迎。但是在内地的诊疗环境下，由于医生对外治疗法原理不理解，患者对涂擦药物的气味、颜色等不太容易接受，再加上内地医院的诊疗模式和场地设置的差异等原因，涂擦疗法在内地理疗康复领域一直未能得到充分的应用。

（4）部分藏药存在一定的安全性隐忧

1）矿物药和（或）重金属的使用给藏药的安全性带来潜在风险。藏药配方中经常含有矿物药，肝胆疾病常用的绿松石，心脑血管疾病常用的珊瑚、玛瑙等都是藏医特色矿物药材。藏药治疗消化系统和神经系统疾病的四大珍宝药（仁青常觉、仁青芒觉、坐珠达西、七十味珍珠丸）基本都含矿物药和“佐太”（主要成分是硫化汞），在《藏药部颁标准》的200个藏药处方中，含矿物药的有80多个；在135个藏药独家品种中，含有矿物药的有61个，几乎占到一半，其中还有7个含有朱砂（主要成分是硫化汞），7个含有银朱（一种含汞的藏药矿物药）。

当前内地的医生和消费者大多比较关注藏药矿物药的问题，对矿物药中是否含铅、汞等重金属比较重视。调研中在提及对藏药的印象时，有14.68%的人的印象是藏药含矿物药多，还有部分人认为藏药可能有重金属问题。再加上藏药的基础研究比较薄弱，即使有一些含矿物药的安全性证据，但知识的系统性和机制研究的深度与化学药相比仍然有非常大的差距，因此也很难说服消费者和医生关于矿物药使用的合理性，反而一旦有藏药含重金属的报道，却更容易引起医药界的瞩目[90]，这在无形中给藏药蒙上了一层安全性堪忧的阴影，一定程度上对于藏药的使用带来了阻碍。

2）部分藏药含有有一定安全风险的藏药材。国家药监局发布的含有马兜铃属药材（有致癌风险）的已上市中成药有47个，其中20个是藏药[91]。在统计的135个藏药独家品种中，有9个品种含有马兜铃属药材。另外，在抗炎止痛类和抗呼吸道传染性疾病的藏成药中，往往会使用藏医认为有防瘟疫、镇痛作用的藏药材铁棒锤，该药材含有毒性成分乌头碱，对心脏功能不好的患者有一定风险[92]。

（5）大部分藏药缺少精准定位下的现代疗效的证据

由于传统藏药主要以藏医理论指导应用，大复方多，疗效呈多向性，临床上偏组合用药为主，所以大部分经典藏药都难以给出在某一特定疾病、特定症状上与现代药物相比的临床价值。例如，经典藏药“如意珍宝片”可以用于风湿性疾病为代表的“黄水病”，也可以用于神经系统疾病为代表的“白脉病”，临床上既可以用于关节炎的镇痛，又可以用于卒中后的偏瘫，还可以用于颈椎病、腰椎间盘突出症等，如此多的用途使得藏药似乎“包治百病”，又似乎“什么病都治不了”。造成这种现象的根本原因就是缺乏在竞争环境下基于临床真实需求和产品疗效优势的产品精准定位。到目前为止，大部分的藏成药缺乏在现代医用环境下的精准临床定位研究及其相关的有效性和安全性的研究证据。