运营惯例实践及发现的归纳总结与质量更新情况

通过资料分析，我们对本研究所选取的门诊患者医疗护理惯例、急诊患者医疗护理惯例、住院患者医疗护理惯例、新进医师培训与选拔惯例、医疗纠纷处理惯例以及质量改进项目开展惯例6个目标惯例在医院2012—2013年卓越绩效模式导入期间所出现的更新情况进行了总结（见表4.3）。

表4.3　目标惯例的更新情况总结

注：★代表发生变化的部分。

如表4.3所示，通过对比资料和参与观察等方式，分别对上述6个目标惯例的人工制品、实行、明示各部分以及与惯例相关的质量图式更新情况进行了归纳总结。结果表明：医院在2012—2013年卓越绩效模式导入期间，上述6个目标惯例中，门诊患者医疗护理惯例与急诊患者医疗护理惯例仅实行部分出现了变化；住院患者护理惯例与医疗纠纷处理惯例则是惯例中的人工制品与实行部分出现了变化；而新进医师培训、选拔惯例则是惯例中的人工制品、实行、明示3部分以及惯例所涉及的质量图式均发生了变化；另外，医院的质量改进项目开展惯例则是惯例的实行部分与惯例所涉及的质量图式发生了改变。由此表明，QMP既可以导致伴有组织质量图式变化的组织运营惯例更新，又可以导致组织质量图式并未发生变化的组织运营惯例更新。

此外，如表4.3所示，发现运营惯例的实行部分更新是组织惯例更新的前提条件，随着时间的推移以及质量管理实践活动的实施，上述6个惯例的实行部分均发生了变化。其中住院患者护理惯例以及医疗纠纷处理惯例中的流程图（惯例人工制品）的出现是各自惯例实行部分变化的具体表现，而在新进医师培训、选拔惯例中，惯例的明示、实行以及人工制品（流程图）部分均发生了变化，这也进一步验证了惯例生成观理论模型中的惯例明示与实行及人工制品三者之间的循环交互关系（Pentland，Feldman，2005）。由此也表明企业的质量管理实践活动既可以导致组织运营惯例实行部分（包括其附属人工制品）的单独改变，又可以导致组织运营惯例实行与明示部分（包括各自附属人工制品）的同时变化。

最后，我们着重讨论有关新进医师培训、选拔惯例以及质量改进项目开展惯例中的惯例更新及其所涉及的质量图式更新情况。对于新进医师培训、选拔惯例，笔者在资料比对以及对高层管理者的访谈过程中发现，虽然该惯例仅是医院以往有关新进医师各类培训惯例的整合，但是与以往惯例不同，医院高层领导更加强调新惯例中的“……依轮转培训总成绩从高到低的个人排序先后选择相关专业”的“人才公平选拔原则”。另外，作者还从与医院相关人员的一些非正式谈话中获悉，在医院一次中、高层管理者的会议上，院长曾提议借鉴一些先进医院的人才培养经验，建立新进医师的导师培养制度，并提议院长、书记等高层管理者也担任部分新进医师的培养导师。但这一提议立即遭到大多数中、高层管理者的反对，他们一致认为，如果由院长、书记担任某些新进医师的培养导师，他们在医院中的特殊地位会影响新进医师的公平选拔，进而影响新进医师的工作积极性。因此，笔者将其视为新进医师培训、选拔惯例中的“明示”部分的变化。

另外，当我们分析比对医院其他人力资源相关资料证据时发现，医院进行新进医师培训、选拔惯例更新的更深层次目的是更好地留住人才。这也是医院高层管理者对于医院人才的培养及引进的认知图式变化的佐证。由于不同科室之间的病人收治情况以及收费情况有着很大差异，进而也会导致不同科室医务人员间的收入出现很大的差异，因此，按照培训考试成绩来挑选工作科室的规定实际上也是在最大程度上保护成绩优秀人员的经济利益。而这种政策实施背后的更深层次原因是医院年轻人才流失严重。作者通过与医院相关人员的一些非正式谈话发现，尽管东阳医院在高端人才引进以及员工福利待遇方面都非常优厚，但是医院所处地理环境竞争力不高，许多高端人才不愿来院工作。许多新进医师往往将其视为自己职业生涯的一个“跳板”，在参加工作2～3年后就选择跳槽或考研离开，因而严重影响了医院的战略发展及日常运营。这一点也在作者与医院相关人员的一些非正式交谈中有所体现。

“今年报名参加赴台培训的年轻医师没有几个……他们都等着考出医师证然后走人……”

“……如果报名去参加赴台或新加坡的培训，将来走的时候还要返还这笔培训费，还不如不去。”(www.xing528.com)

另外，笔者还通过参加一个由东阳医院举办的医院管理经验交流会，对该院的一些人力资源招聘规定有了进一步的认识。如该院规定，医院“为在东阳本地购房不超过120m2的高学历人才提供无息贷款，其中本硕连读人员贷款额度为15万元，非连读人员为10万元”^[5]。该院院长解释：

“一般来讲，本硕连读人员的工作稳定性较好……而那些工作后再读研的年轻医生心思较活，很容易跳槽。”

由此可知，前文所描述的医院新进医师培养、选拔惯例是在医院高层管理者为应对该院年轻医师流失严重的情况而形成的。我们也可以将其视为医院高层管理者对于医院人才战略发展的认知图式变化的佐证。笔者团队在撰写2012年医院政府质量奖自评报告时，医院相关负责人在介绍医院技术特色时每每提起医院的高精尖技术团队，如心外科技术团队^[6]、多发伤抢救团队等，而这些高精尖技术团队的发展均是医院通过直接引入高端技术人才发展而来，由此，也使得医院在短短几年时间内挤进本地区先进医院行列。然而随着医院规模的扩大以及知名度的提升，短时间内通过引入高端人才来带动医院发展的跳跃式发展战略已经不再适用于医院的现有情况，因此，医院高层管理者转而通过制订落实医院的育、留人才措施来带动医院的战略发展。这一点在医院2013年的自评报告中也有所体现。

尽管通过分析新进医师培训、选拔惯例的更新情况，我们可以判定组织的QMP可以导致组织运营惯例及其相关组织质量图式共同发生变化，但针对该惯例的分析却无法判定组织运营惯例更新与其相关组织质量图式更新间的先后顺序，由此，我们继续通过分析医院质量改进项目开展惯例的变化情况来探讨组织QMP通过促进组织质量图式更新进而间接导致运营惯例更新的情况。

自2010年东阳医院分别从中国台湾与新加坡引进品管圈及TPS流程改善体系两种质量改进工具之后，医院员工始终使用这两种质量改进工具进行各种质量改进活动，并取得了很好的成绩。面对所取得的成绩，医院领导并不满足，进而希望我们帮助医院导入“六西格玛”工具方法以求对医院的医疗质量进行进一步的提升。然而在2013年6月培训项目开展之初，“六西格玛”的质量改进方法却遭到了许多医院员工的抵制。

“……医院并不适合开展‘六西格玛’的质量改进项目……你们所说的那家成功推进“六西格玛”工具方法的××医院我们很熟悉，他们自己人私下都说他们医院的“六西格玛”改进根本推动不下去……”

“……‘六西格玛’改进中的这些统计知识太专业了，我们根本掌握不了，而且我们也没有精力去从头学习这些统计知识……”

“在《中华医院管理杂志》上曾发表过的一篇文章^[7]，那上面作者写得很详细，‘六西格玛’工具在医院管理中存在着很大的局限性，并不是很实用……”

针对员工们的抵触情绪，我们在全面考察医院现有质量改进项目之后，最终决定以《缩短气动物流时间》项目为突破口^[8]，通过1个成功的质量改进项目来导入“六西格玛”项目。该项目最初拟为一个护理品管圈项目，品管圈人员已经测量积累了大量不同时间段的气动物流时间，随着笔者及其同事的加入，该项目改进小组开始尝试利用“六西格玛”的工具方法来进行改进。首先由原品管圈负责人带领我们了解医院气动物流的工作原理及流程。在完全熟悉该气动设施的工作原理及流程之后，我们开始严格按照“六西格玛”质量改进中的界定→测量→分析→改进→控制步骤进行质量改进。主要通过留置作业的方法指挥项目组成员完成各项基础任务，并通过邮件、电话等联系方式检查项目组成员的任务完成情况以及解答他们的疑问。经过两个多月的紧张工作，项目初见成效。而项目组成员以及医院相关负责人也切身体会到“六西格玛”改进方法较他们以往所采用的品管圈等质量工具的不同之处。在随后的一次聚餐当中，当医院负责人与笔者谈及这次改进项目的收获时，笔者即兴对“六西格玛”与品管圈两种质量工具的优劣进行了点评，“品管圈是用机关枪打兔子，而‘六西格玛’则是用狙击步枪打兔子”，这一比喻当即获得医院领导及项目组成员的赞同。然而，当笔者在几个月后的医院质量奖模拟评审中再次审查医院的质量改进项目实施情况时却发现，医院的质量改进项目惯例并未发生多大的变化，仅有少部分质量改进项目中增添了1～2种“六西格玛”方法中常用的工具，如QFD、HFMEA、原因分析等，而绝大多数质量改进项目依然是按照他们惯用的品管圈及TPS流程来实施。笔者通过与这些质量改进项目负责人的交谈发现，有关统计工具方法的掌握仍是他们目前难以大规模开展“六西格玛”质量改进的最大障碍。笔者认为惯例执行者的能力不足是导致这一惯例未能有效更新的根本原因。假以时日，当惯例相关人员掌握了相关统计工具方法的技能之后，该惯例自然会出现相应“明示”部分的变化。由此，我们可认为医院质量改进项目开展惯例的更新将是医院的质量管理实践活动（质量工具培训）首先通过促进医院职工的质量图式更新进而再导致相关运营惯例的改变。