本研究主要通过定性分析的方式来进行。首先根据理论抽样的原则从东阳医院政府质量奖自评报告中选取案例分析中所要进行分析的具体组织运营惯例，然后再分析比较这些具体组织运营惯例在2012年6月份至2013年10月份期间所发生的具体变化，并确定发生变化的组织运营惯例中是否伴随组织质量图式的变化。如果发现同时伴有组织质量图式变化的组织运营惯例更新，再进一步分析两者更新的因果关系。此外，本研究还特别关注东阳医院质量改进小组的质量改进集体行为模式（惯例）的变化情况，以此追踪分析笔者在辅导该院质量工具导入过程中的项目小组成员的组织质量图式更新情况。
对于具体运营惯例的理论抽样，虽然自评报告中的领导、战略、顾客与市场、资源、过程管理以及测量、分析与改进6个篇章中包含了大量的组织运营惯例，但是为了便于研究分析，笔者主要选择“过程管理”中的组织运营惯例进行研究。之所以这样做是因为该篇章主要涵盖了组织日常运行中的所有过程，特别是关键过程，因此具有很好的代表性。此外，这些运营惯例均可以通过一种具有代表性的惯例人工制品——流程图的形式表现出来，因此，我们可以按照流程图的指示，通过分析比对流程图中每一步骤的变化情况进而对组织运营惯例进行分析。
对于自评报告中的运营惯例选择，主要参考了美国几家获得波多里奇国家质量奖的医疗机构的成熟作法，根据美国医疗机构评审联合委员会推荐的关键关注区域来确定医院关键的医疗服务和支持过程（见表4.2）。其具体做法是首先根据美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）所制定的医院评审标准（第4版）来确定关键的医院关注区域[2]，即将JCI对评审医院就“以患者为中心的标准”和“医疗机构管理标准”所提出的各项要求作为关键的医院关注区域。具体为国际患者安全目标（IPSG）、医疗可及性及连续性（ACC）、患者及家属的权利（PFR）、患者治疗（COP）、麻醉与外科治疗（ASC）、药品管理和使用（MMU）、患者与家属的教育（PFE）、质量改进与患者安全（QPS）、感染的预防与控制（PCI）、治理、领导和管理（GLD）、设施管理与安全（FMS）、人员资格与教育（SQE）、沟通与信息管理（MCI）。然后再根据各项要求中的“目标”或“标准”以及申奖医院的自身情况（医院使命、愿景、核心价值观、战略、关键成功因素）等来确定具体的关键医疗服务过程以及支持过程。其中关键医疗服务过程是指那些直接为医院内、外部顾客以及医院创造价值或经营收益的过程，如各种医疗服务产品的实现过程；而关键支持过程则是那些不直接创造价值，但保证、支持价值创造的过程，如员工教育、基础设施管理、人力资源管理等。最终，笔者从2012年与2013年东阳医院政府质量奖自评报告中选取出门诊医疗护理、急诊医疗护理、住院医疗护理、新进医师培训与选拔过程以及医疗纠纷处理流程5个关键过程的医院运营惯例作为研究对象。下文将结合医院自评报告内容以及其他访谈资料内容按照惯例人工制品（流程图步骤）→实行（具体步骤的执行）→明示→质量图式的顺序，由浅入深地对各个运营惯例的更新情况进行分析。
表4.2 关键关注领域和关键过程
续表
资料来源：浙江省东阳市人民医院2013年金华市政府质量奖自评报告.
（1）门诊患者医疗护理惯例
与2012年政府质量奖自评报告中的门诊患者医疗护理流程图相比，2013年自评报告中的门诊患者医疗护理流程图并未发生变化（见图4.4）。然而，笔者通过对医院门诊部主任与护理人员以及门诊患者的访谈却发现，该流程的实际运行已经发生了一定的变化。其主要原因是2013年医院搬进了新的门诊大楼，使得患者的就诊环境以及医院门诊工作人员的工作环境都得到了极大的改善。其中，自助取号机、自助血压测量仪等一系列辅助仪器的添置，使得患者就诊更加方便；医院还在门诊大楼添置了一台自动发药机[3]，大大缩短了门诊患者取药时的排队等待时间，并且还节约了医院药房大量的人力成本，从而使得医院门诊的医疗护理流程的运行更加顺畅；此外，随着工作环境的变化，门诊工作人员的职能角色也发生了一定的变化，门诊服务人员如导医、各窗口服务人员等在日常工作中也更加注重自己服务职能的延伸，除了做好自己本职的维持秩序、回答患者提问等工作之外，还将更多的精力投入特殊患者的服务当中，如帮助行动不便的老年患者挂号、帮助初诊患者选择就诊科室以及针对服务过失的补救等。这些服务措施有效提升了医院门诊部门的整体服务质量，并获得了广大患者的好评。
图4.4 门诊患者医疗护理流程
资料来源：浙江省东阳市人民医院2013年金华市政府质量奖自评报告.
（2）急诊患者医疗护理惯例
图4.5 急诊患者医疗护理流程
资料来源：浙江省东阳市人民医院2013年金华市政府质量奖自评报告.
与2012年政府质量奖自评报告中的急诊患者医疗护理流程图相似，2013年自评报告中的急诊患者医疗护理流程图并未发生变化（见图4.5），但是我们在实际访谈过程中也发现了许多实际执行变化的痕迹。与门诊患者的医疗护理惯例更新原因相似，由于医院新门诊大楼的投入使用以及自助机器的添置，患者的就诊环境以及急诊工作人员的工作环境都有了较大改观。另外，针对急诊患者所患疾病繁杂的特点，东阳医院还借鉴国外先进医院的管理经验，急诊医生一律按照全科医生模式培养，经过1年时间的培训、磨合，这种全科医生式的急诊医生培养模式显现出了巨大的优势，医院急诊工作流程的运转也更加顺畅。
（3）住院患者护理惯例
图4.6 住院患者医疗护理流程
资料来源：浙江省东阳市人民医院2013年金华市政府质量奖自评报告.
与上述医院门诊、急诊患者的医疗护理惯例变化不同，医院住院患者护理惯例的最大变化是新护理流程图的出现（见图4.6）。随着人民生活水平的提高，百姓对健康保健及医疗知识的需求也不断增加，患者入院后对医院的治疗及护理工作也非常关注。比如医务人员在平时的工作中经常会遇到患者及家属缠着医生、护士追问什么时间应该做什么等问题，如此一来不仅扰乱了正常的工作秩序，极大浪费了医护人员的时间、精力，而且处理不当还极易引起医患之间的纠纷与矛盾。为提高医疗护理工作效率，有效解决这一难题，近几年来，医院住院部的护理人员一直尝试制订一套简明易懂的住院患者护理流程图来指导患者应对日常的治疗。虽然之前护理人员也曾借鉴国内外一些医院的工作经验制订过一些护理路径的宣传图片来指导住院患者，但效果并不明显。2013年初，住院部护理人员结合医院与当地群众的实际情况，制订了具有医院自身特色的医疗护理工作流程图，通过将图片与时间顺序有机结合的方式展示在病房醒目的位置，并在患者入院时结合流程图予以介绍，以方便患者及家属更加清楚地了解医护人员的工作流程。这一措施实行之后，获得了广大患者及家属的认可，减少了很多不必要的工作中断及纠纷，从而有效提高了医院的服务质量及患者的满意度。
（4）新进医师培训、选拔惯例
图4.7中的第一年轮转医师培训流程与图4.8中的第一年轮转医师科室培训流程是医院2013年政府质量奖自评报告中新添加的内容，也是笔者在采访时，由医院高层亲自推荐的一个关键过程。与本研究所考察的其余几个惯例不同，该惯例是一个由高层领导干预而促进形成的新惯例。
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图4.7 第一年轮转医师培训流程
图4.8 第一年轮转医师科室培训教学流程
资料来源：浙江省东阳市人民医院2013年金华市政府质量奖自评报告.
虽然有关新进医师的轮转培训内容在医院2012年政府质量奖自评报告资源篇中已有提及，但是当时笔者团队在访谈、收集相关人力资源教育、培训内容的资料时，上述流程图并未出现。当时医院科教科的工作人员也并未将第一年轮转医师培训单独划分，而是与其他医院医师再教育项目列在一起，由此，我们可以判断该惯例是一个新形成的惯例。其具体轮转制度内容如下[4]。
①住院医师第一年轮转培训对象为拟从事临床工作的医学专业毕业生。
②轮转时间：①本科毕业生为1年（其中通识知识培训9个月）。②未取得执业医师资格证书的硕士生为9个月。③已取得执业医师资格证书的硕士生为6个月，允许提前申请考核，通过出站考核者可以提前结束轮转，但不得少于3个月。
③通识知识培训安排：大内科3个月，大外科3个月，医技3个月。
④成立医院住院医师规范化培训管理小组，由科教科、医务部、人事科、财务科、党办、院办、药剂科、院感科、总务科等职能部门有关人员组成，负责全院住院医师规范化培训的领导、规划、协调和监管。
⑤科教科为住院医师第一年轮转培训的日常管理机构。其职责是在住院医师规范化培训管理小组指导下开展工作，制订住院医师第一年轮转培训相关政策，组织制订培训大纲，落实具体培训工作，负责培训的日常管理，组织培训质量评估，管理培训期间的所有档案，组织和培训师资和管理人员。
⑥接受培训学员的科室要按照培训标准要求做好培训工作，确保培训质量和医疗安全。选拔具有良好的职业道德修养、丰富的临床经验，以及一定的教学经验和带教能力的临床医师（任主治医师3年以上）作为带教师资。带教老师与学员比例原则上为1∶1。带教老师一般由治疗组副组长或组长担任。科主任为监管责任人负总责。
⑦与其他专业第一年轮转人员共同组建党支部、团支部。
⑧新招聘的本科毕业住院医师进院时不定专业方向，9个月培训结束经考核合格，依轮转培训总成绩从高到低的个人排序先后选择相关专业（具体见轮转医师考核规定）。
⑨住院医师第一年的轮转培训接受核心课程、临床实践技能等培训。临床实践技能以临床带教培训为主，核心课程以课堂授课及自学为主，核心课程内容包括卫生法规、病历书写、循证医学、医学伦理、临床思维与人际沟通、预防与公共卫生知识等。
虽然上述相关轮转医师培训规定是东阳医院近1年才制订的新文件，但是笔者通过对照自己团队在撰写医院2012年与2013年自评报告时所收集的有关医院新进住院医师的培训内容后发现，图4.7与图4.8中所出现的具体流程步骤及其大部分执行内容在2012年已经开始执行了，这些执行内容构成了医院在2013年制订《东阳市人民医院第一年轮转医师培训有关规定》的雏形。此外笔者在对医院高层领导的访谈过程中发现，医院领导有意无意地总是强调新规定中的一项内容：“新招聘的本科毕业住院医师进院时不定专业方向，9个月培训结束经考核合格，依轮转培训总成绩从高到低的个人排序先后选择相关专业，”这一点也被所有信息提供者解释为医院注重“人才公平选拔”，而我们也从与医院相关人员的一些非正式谈话中获得了证实。因此，笔者将其视为新进医师培训、选拔惯例中“明示”部分的变化。
通过前后两年的相关资料对比，我们可以确定上述新进医师培训、选拔惯例的明示、实行以及人工制品部分均发生了变化。但当我们在收集比对医院其他人力资源相关资料证据时却发现，医院进行新进医师培训、选拔惯例更新的更深层次目的是更好地留住人才。这一点我们在与医院相关人员的一些非正式谈话中也获得了证实。根据这些信息提供者的谈话，我们发现尽管东阳医院在人才引进以及员工福利待遇方面都名列前茅，但是由于医院所在城市仅是一个县级市，在留住人才方面仍处于很大的劣势，许多新进医师往往将其视为自己职业生涯的一个“跳板”，在参加工作2～3年后就选择跳槽或考研而离开，严重影响了医院的发展战略执行以及业务发展。另外，作者还通过对比自己团队在撰写该医院2012年与2013年自评报告时所收集的有关医院人力资源相关资料时发现，医院高层管理者对于医院人才的培养和引进的认知图式也发生了变化：由之前的通过引进高尖人才来带动医院的跳跃式发展变成通过制订落实医院的育留人才措施来带动医院的战略发展。
（5）医疗纠纷处理惯例
通过对比东阳医院2012年与2013年的政府质量奖自评报告以及其他的相关医疗纠纷处理资料后我们发现，医院医疗纠纷处理惯例的变化主要体现在人工制品与实行两方面。尽管医院处理医疗纠纷的具体执行措施与2012年相比并无变化，但是通过相关医疗纠纷及医疗事故处理流程图（惯例人工制品，见图4.9、图4.10）的制订与展现，使得前来投诉和处理医疗纠纷的患者及家属对于医院的医疗纠纷处理办法一目了然。这种做法本身就能够减少很多不必要的工作风险与纠纷，对于医院快速、温和地处理医疗投诉与纠纷具有很大的帮助。
图4.9 医疗投诉处理流程
资料来源：浙江省东阳市人民医院2013年金华市政府质量奖自评报告.
图4.10 医疗事故处理流程
资料来源：浙江省东阳市人民医院2013年金华市政府质量奖自评报告.
（6）质量改进小组质量改进活动开展惯例
笔者通过为东阳医院员工培训“六西格玛”、精益生产、QFD与HFMEA等质量工具用法的机会，参与观察了医院员工的质量图式及医院质量改进小组工作开展方式（组织运营惯例）的更新情况。2012年，笔者对全院职工进行了QFD以及HFMEA两种质量工具的使用培训，并在医院已开展的品管圈项目基础上选取适合QFD与HFMEA工具应用的质量项目进行改进。2013年6月，笔者及其团队又采用同样的方法帮助医院导入“六西格玛”与精益生产的工具方法。令人意外的是，虽然相关试点质量改进小组的成员都认识到自己以往所使用的品管圈改进方法较“六西格玛”等质量工具方法有很大的不足，“品管圈方法是用机关枪打兔子，而‘六西格玛’则是用狙击步枪打兔子”，但是这些成员却仍然使用之前的品管圈质量工具来开展质量改进项目，只有少部分成员会偶尔使用一下QFD、HFMEA这些较深层次的工具，这也成为笔者案例研究中的一个意外发现——尽管质量图式与组织惯例的实行部分发生了变化，但明示与人工制品部分却并未改变。
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