发展护士临床护理决策能力的有效策略

七、发展临床护理决策能力的策略

在复杂的临床环境中，对服务对象作出合理的临床护理决策是护士的重要临床功能之一。此过程中，除了应用护理程序等基础的护理框架外，护士评判性思维能力的培养也具有重要意义。促进护士临床护理决策能力的发展，需注意培养护士评判性思维能力，同时要帮助护士掌握临床护理决策的各种相关技巧和方法。

（一）发展评判性思维能力

1.发展护理评判性思维能力的条件

（1）创造评判性思维氛围。护士评判性思维需要自由、民主、开放的氛围，在此环境下护士可以自由地表达观点、疑问、肯定或否定的判断，并向权威提出挑战。创造支持评判性思维的环境对发展专业护士的评判性思维能力至关重要。护士要积极创造鼓励不同意见和公正检验不同意见的环境，鼓励护士在作出结论前检验证据，避免盲目服从群体意愿的倾向。

（2）提高护理教师的评判性思维能力。护理教师评判性思维能力的水平会直接影响学习者评判性思维能力的培养。在培养学习者评判性思维的过程中，教师的行为具有很强的示范性，教师本身具有强的评判性思维能力，能够在训练过程中影响学习者用质疑的态度、评判性思维的技巧和方法进行学习和实践。

（3）培养评判性思维的情感态度。个体在进行评判性思维活动时，应具备积极的情感和态度。因此，在培养个体评判性思维能力之前，应该加强个人情感态度的培养，发展个体勤奋、探索、公正等个性特征。护士要经常反思自己是否具备评判性思维的态度，如好奇、公正、谦虚、执着等。对已经具备及需要培养的评判性思维的情感态度进行经常性评估。如为培养公正的态度，可以有意地去收集与自身观点对立的信息，以提供理解他人观点的实践机会。

2.发展护理评判性思维能力的方法

（1）实践反思法。实践反思法是在临床见习或实习期间培养护生评判性思维的方法，也可用于培养年轻护士的评判性思维能力，是一种学习者在护理临床实践之后，对自己的实践过程进行反思，并加以记录的方法。实践反思法要求带教者有较强的带教意识，明确评判性思维能力在护理实践中的重要性，鼓励学习者积极探究和质疑。具体使用时可选择有代表性的病例，要求学习者在实习或见习后将自己印象最深的护理活动、感受或体会以及思维过程记录下来。实践反思法的反思内容包括：①服务对象的健康问题，问题的依据；②临床情况与教学和学习者想象中的情况有无不同，如何评价；③在临床实践中学习者观察到的行为和态度，这些行为和态度的合理性；④与服务对象沟通的方法、技巧、效果；⑤运用所学知识解决的临床问题；⑥实践者的情感和态度发生的变化；⑦在实践中产生的新观点或疑问等。通过自我反思，使学习者对自己的思维过程进行质疑，同时带教者也可以通过记录了解学习者思维中存在的问题，进行针对性教学。如定期组织科室或实习组讨论会，交流在实践中的收获与体会，重点讨论遇到的疑问、看法等。也可挑选有普遍性的经验与体会，在学习者中交流，提高临床见习或实习的效果。带教者应重点关注学习者分析、推理、判断以及得出结论的思维过程，思维能力的成长状况，并及时反馈给学习者。

（2）归纳性思维的教育模式教学法。Hilda Taba于20世纪60年代创建了归纳性思维的教育模式，亦称Taba教学法。Taba认为，学习者只有在组织资料后才能进行归纳和综合。

Taba教学法建立在“护理程序”的基础上，借助不同的临床情况，通过学习者积极的思维活动，培养学习者观察、比较、分析、综合、推理、假设、论证的能力。归纳性思维教育模式包括三个阶段：第一阶段是学习者对多种事物进行观察，并进行分类；第二阶段是教师通过技巧性的提问引导学习者进入分析推理的思维过程，分析原因，并进行临床推理；第三阶段是学习者报告结果。Taba教学法要求教师有较强的评判性思维能力，善于通过选择病例、启发式提问引导学习者进行评判性思维的练习。

（3）苏格拉底询问法。苏格拉底询问法，也称苏格拉底问答法，由希腊哲学家苏格拉底提出，通过询问与评判性思维相关的问题，并对问题进行思考和回答来提高个体的评判性思维能力。其询问主要分为五个方面，分别针对问题、假设、观点、证据或原因及结果进行询问，见表2-2。

（4）采用促进评判性思维的九个问题。

①期望达到的主要结果是什么？护士清晰地描述期望在临床实践中观察的主要结果，使护士的思维目标明确。期望达到的主要结果也是在护理计划终止后，期望观察到的有益结果。这些预期结果可能来自标准护理计划或由护士自己提出。

②为了达到主要结果，应提出哪些问题？为了达到主要结果，护士需要提出一些相关的问题，然后采取必要的行动去预防、控制或解决这些问题。回答该问题有助于护士确定优先顺序。在临床实践过程中，护士要面对许多现存的和潜在的健康问题，需要对这些问题进行进一步精简，把迫切需要解决的问题提出来。

③在什么样的环境下？问题发生的时间、地点，发生发展的情况，服务对象的文化背景如何等相关资料不同，评判性思维的方法也各不相同。

表2-2　苏格拉底询问法的主要问题

④需要哪些知识？具备相应的知识基础是进行评判性思维的必备条件。例如，如果护士不知道正常血压及血压下降常见于哪些疾病，当遇到血压降低的服务对象时，就很难正确处理。临床护理决策中常需要三方面的知识：与特定问题相关的知识，如健康问题的临床表现、诊断、常见病因、危险因素、并发症及其预防和处理；护理程序及相关的知识和技能，如伦理学、健康评估、人际沟通等；相关学科的知识，如解剖学、生理学、病理生理学、药学、心理学、社会学等。

⑤允许误差的空间有多大？临床上允许误差的空间通常很小，主要根据服务对象的健康状况和干预的风险而定。当允许误差空间较小时，护士就必须仔细地评估情况、检验所有可能的解决方案，努力作出审慎的决策。

⑥决策的时间有多少？当护士遇到一些很难作出决策的临床情境时，在允许决策时间充足的情况下，护士可以利用教科书等资源，从容地进行独立思考。如果允许决策的时间不够充足，就必须运用已有的知识或立即将问题提交专家以便及时实施护理措施。临床护理决策的时间主要取决于护理问题的紧迫性及与服务对象接触的时间，护士应根据实际情况，确定要完成的决策以及需要尽早完成的决策。

⑦可利用的资源有哪些？正确识别有用的资源，如教科书、计算机、临床专家等，能够帮助护士获取评判性思维所需要的信息。(www.xing528.com)

⑧必须考虑哪些人的意见？要找到有效解决问题的方法必须考虑所有主要参与者的意见。在考虑过程中，服务对象的意见最重要，其他比较重要的还包括家属、其他重要的关系人、其他护士和相关的第三方人员（如保险公司）等的观点。

⑨影响思维的因素是什么？护士的思维会受到很多因素的影响，认识到影响评判性思维的因素可帮助护士客观地思维。

（二）促进临床护理决策能力发展的其他策略

培养护士的评判性思维能力是发展临床护理决策能力的有力措施。除此之外，护士还应注意从以下方面采取措施以促进其临床护理决策能力的发展。

1.遵守政策和法规　与诊疗护理工作相关的政策和法规能够为护士在法律规定的范围内进行临床护理决策提供依据。护士应学习这些政策和法规，特别应该注意和服务对象健康问题相关的一些标准，如相关的协谈、政策、操作步骤、临床路径，并以此来规范自己的行为，作出更好的临床护理决策。

2.熟练运用护理程序　在临床护理决策过程中，提高护士运用护理程序的能力和技巧，如在护理评估的过程中，注意形成系统的评估方法，提高评估效率。在对相关问题不了解时，不要盲目行动，应注意积累相关知识，了解健康问题的症状、体征、常见原因、处理方式。

3.熟悉护理常用技术　熟悉护理常用技术，如静脉注射泵、计算机、监护仪等的使用，有助于正确实施决策。

4.注意运用其他资源　在日常的学习和工作中，护士还应注意学习他人的智慧，如向教师、专家、同学和其他护士学习，有意识地训练和提高自己的临床护理决策能力。

评判性思维能力是个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的经验及知识，对面临的问题及解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能正确地进行取舍。随着社会的进步及医学科学的不断发展，公众对护理的要求也在提高，护理的工作范围也在逐步扩大，护理环境越来越复杂，护士需要面对各种复杂的选择，而评判性思维能力是面临复杂抉择进行正确反思与选择的重要思维及判断方法。因此，培养学习者的评判性思维能力对提高护理质量具有重要意义。

在高等护理教育中培养学习者的评判性思维能力和临床护理决策能力，使他们获得胜任护理专业工作的能力，对于提高学习者的护理实践水平有重要意义。在此过程中应注重课堂学习与社会现实相联系，培养具有评判意识和评判性思维能力的个体，并能够将已有的知识作为一种工具与手段，改造目前的护理实践状况以及培养勇于创新实践的护理人才。这些人才所形成的各种特征和素质将在很大程度上促进护理学专业的发展，并通过促进学科的发展来推动社会的进步。

核心提示

临床护理决策是指在临床护理实践过程中由护士作出关于服务对象护理的专业决策的复杂过程。临床护理决策的类型包括：确定型临床护理决策、风险型临床护理决策。常用的临床护理决策模式有：服务对象决策模式、护士决策模式、共同决策模式。

为达到最佳决策的目的，应根据“明确问题→陈述目标→选择方案→实施方案→评价和反馈”的临床护理决策步骤作出满意的决策，并在护理临床实践的复杂性和特殊性中，排除个体因素、环境因素和情境因素对临床护理决策的影响。同时注意临床护理决策与循证护理的关系，循证护理也由五个步骤组成：即明确需要解决的问题→收集证据并将证据逐一列出→评价所寻找的证据→选择及使用其中最有效的证据→评价应用证据后的效果。且循证护理思想使临床护理决策能够依据科学研究的结果，而不是护士个人经验，因此，循证护理思想可提高临床护理决策的有效性。要促进护士临床护理决策能力的发展，需注意培养护士评判性思维能力，同时还要帮助护士掌握临床护理决策的各种相关技巧和方法。

学习目标评价

1.名词解释：

（1）临床护理决策

（2）循证护理

2.简答题

（1）临床护理决策的类型及模式有哪些？

（2）临床护理决策的步骤与循证护理步骤的异同点？

（3）如何促进护士临床护理决策能力的发展？