四、婴儿抚触
（一）目的及准备
1.目的
（1）促进婴儿与父母的情感交流。
（2）促进神经系统的发育，提高免疫力，加快食物的消化和吸收。
（3）减少婴儿哭闹，增加睡眠。
2.准备
（1）物品准备：平整的操作台、温度计、润肤油、婴儿尿布及衣服、包被。
（2）环境准备：关闭门窗，调节室温至28℃。
（3）护士准备：操作前洗手。
（二）操作方法及注意事项
1.操作方法
（1）解开婴儿包被和衣服。
（2）将润肤油倒在手中，揉搓双手温暖后进行抚触。
（3）进行抚触动作，动作开始要轻柔，慢慢增加力度，每个动作重复4～6次。
①头部抚触：a.两拇指指腹从眉间滑向两侧至发际；b.两拇指从下颌部中央向两侧向上滑动成微笑状；c.一手轻托婴儿头部，另一手指腹从婴儿一侧前额发际抚向枕后，避开囟门，中指停在耳后乳突部轻压一下。换手，同法抚触另一侧。
②胸部抚触：两手掌分别从胸部的外下方，靠近两侧肋下缘处向对侧外上方滑动至婴儿肩部，交替进行。
③腹部抚触：双手指分别按顺时针方向按摩婴儿腹部，避开脐部和膀胱。
④四肢抚触：a.两手呈半圆形交替握住婴儿的上臂向腕部滑行，在滑行过程中，从近端向远端分段挤捏上肢；b.用拇指从手掌心按摩到手指，并从手指两侧轻轻提拉每个手指。同法依次抚触婴儿的对侧上肢和双下肢。
⑤背部抚触：使婴儿呈俯卧位，以脊柱为中线，两手掌分别于脊柱两侧由中央向两侧滑行，从背部上端开始逐渐下移到臀部，最后由头顶沿脊椎抚触至臀部。
（4）包好尿布、穿衣。
（5）清理用物，洗手。
2.注意事项
（1）根据婴儿状态决定抚触时间，避免在饥饿和进食后1小时内进行，最好在婴儿沐浴后进行，时间10～15分钟。
（2）抚触过程中注意观察婴儿的反应，如出现哭闹、肌张力提高、兴奋性增加、肤色改变等，应暂停抚触，反应持续1分钟以上应停止抚触。
（3）注意用力适当，避免过轻或过重。
（4）抚触时保持环境安静，可以播放音乐，注意与婴儿进行语言和目光的交流。
核心提示
儿科患者由于生长发育的特点，在生理、认知、社会心理等方面存在较大差异，使其在医疗照护环境中存在更多风险，故儿科护理呈现出和成人护理不同的专科特点，临床相关技术操作亦是如此。主要表现为年龄相关性、操作精确性等特点，因而对实施儿科护理临床技术操作的护理人员提出了更高的专业要求。秉承年龄相适应照护的儿科护理理念，本节对小儿头皮静脉输液法、新生儿暖箱、新生儿蓝光箱、婴儿抚触的操作方法和注意事项等内容进行了介绍，突出儿科护理学常见专科操作技术的重要性，有助于护理人员进行临床实践。
学习目标评价
简答题
（1）简述小儿头皮静脉输液法操作要点。
（2）简述新生儿暖箱使用的注意事项。
（3）简述新生儿蓝光箱使用的注意事项。
（4）简述婴儿抚触的目的和操作要点。
【案例一】
患者，男性，45岁，反复黑便3周，呕血1天。3周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气、反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1次/天～2次/天，仍成形，未予注意。1天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送医院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。该患者20世纪70年代在农村插队，1979年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史、药物过敏史。
体格检查 T 37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分～5次/分。请问：
1.患者可能的医疗诊断是什么？归纳患者医疗诊断的主要判定依据有哪些？
2.对该患者应如何处理？
【案例一解析要点】
1.该患者可能的诊断 ①上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血可能性大）。②肝硬化门脉高压、腹水。
判定依据 ①有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）。②出血诱因明确，有呕血、柏油样便。③腹部移动性浊音（+）。
2.处理原则
（1）禁食、输血、输液。
（2）三腔二囊管压迫止血：①插管期间密切观察T、P、R、BP情况，0.5～1小测量1次，定时抽取胃液观察有否继续出血，如有血压下降，脉搏弱，立即测气囊压力，以维持气囊内有效压力，还应注意气腔管有无漏气及滑出，胃液是否血性，防止发生窒息，如脱出食管囊阻塞喉部应放气抢救，注意插管时，口腔内有无管盘曲。②注意口腔卫生，减少细菌繁殖机会，口腔内的积血和分泌物应予以清除，防止吸入气管引起并发症。③为改善双气囊压迫部位的血液循环，6～12小时放气1次，放气前先解除牵引，先放食管囊内气体，再放胃囊气体，将三腔管向胃内送入少许，以免引起压迫性溃疡，放气30分钟后再充气牵引，牵引方向可适当更换，以免长时间压迫局部引起并发症（如声音嘶哑）和其他损伤。④三腔管压迫一般以3～5天为限，如有继发出血可调整气囊压力或适当延长压迫时间，出血停止24小时后，在放气状态下观察24小时如无出血方可拔管。⑤拔管时先放牵引，将气囊的气体抽净，口服液体石蜡20ml，随后慢慢将管拔出。
（3）必要时手术止血。
【案例二】
患者，男性，20岁，建筑工人，不慎从3楼坠下，现患者右小腿剧烈疼痛，中段肿胀明显，畸形，皮肤破损、出血，可看到骨头断端外露。请问：(www.xing528.com)
1.该患者可能的诊断是什么？有何依据？
2.如果你正好在现场，你应如何处理？
【案例二解析要点】
1.该患者可能为右腿胫腓骨骨折
诊断依据 ①外伤史；②右小腿剧痛，中段肿胀明显，畸形，皮肤破损、出血，可看到骨头断端外露。
2.处理
（1）立即止血、包扎伤肢：可采用屈肢加压包扎或止血带止血法。
（2）固定：有条件的现行夹板固定，如无夹板可就地取材，用木板、树枝等固定患肢，如若没有，可将患肢与左腿固定在一起。
（3）抬高患肢，用担架等转送患者至医院继续救治。
【案例三】
患者，男性，60岁，1月前在上级医院行“胆总管切开取石+T管引流术”，考虑到经济因素，术后半月，患者要求回乡卫生院继续恢复，如果你是乡卫生院护士，应如何护理？
【案例三解析要点】
患者1月前行“胆总管切开取石+T管引流术”，回乡卫生院继续治疗半月，术后半月即可考虑拔管，现临床上往往术后1月左右拔管。故对此患者应密切观察有无腹痛、黄疸、恶心、呕吐等症状，若无，则可试行夹闭引流管1～2天，患者若无腹痛、黄疸、恶心、呕吐等症状，可经胆道逆行造影，若胆道通畅，引流2～3天后即可拔管。剪掉固定的缝线，轻轻旋动引流管，缓缓拔出，消毒后用凡士林纱条填塞伤口即可。
【案例四】
患者，女性，29岁。周末带女儿去公园游玩途中，突感右下腹撕裂样疼痛，即坐于长椅上休息片刻不见缓解。因有慢性阑尾炎病史，回家后自服“阿莫西林”2片，疼痛逐渐加重并遍及全腹，出现恶心、呕吐、大汗等症状。被家人即刻送入医院。
体格检查：患者神志清，呈贫血貌，痛苦面容，测得血压80/60mmHg，脉搏124次/分，呼吸略促26次/分。查体：下腹压痛、反跳痛明显，追问病史停经6周，既往月经不规律。妇科检查：阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈抬举痛（+）。疑有腹腔出血。
请问：
1.为进一步检查，应进行什么操作？
2.此项操作应注意哪些问题？
【案例四解析要点】
1.应行阴道后穹窿穿刺术
2.注意事项
（1）术中注意穿刺部位准确，勿伤及子宫及肠管。
（2）严格无菌操作技术，防止感染。
（3）术中注意观察患者病情变化，如出现患者面色苍白、血压下降以及剧烈腹痛等症状时及时报告医生。
（4）注意观察抽出液性质：抽吸液为鲜血，需放置4～5分钟，血液凝固，为血管内血液；若放置6分钟以上仍为不凝血，则为腹腔内出血，多见于异位妊娠、滤泡破裂、黄体破裂或脾破裂等内脏器官出血的血腹症；若抽出为不凝固的陈旧性血液或有血凝块，可能为陈旧性宫外孕。
（5）患者卧床休息1～2小时。
（6）保持外阴部及阴道清洁，2周内禁止盆浴及性生活。
【案例五】
患儿，女，生后35小时，皮肤黄染1天收入院。患儿系G2P1，孕38+2周，顺产出生，出生时体重2948g。无胎膜早破及宫内窒息史，无窒息抢救史，Apgar评分9～10分，生后2小时开奶，人工喂养，吃奶尚可，大小便已排，已接种乙肝疫苗、卡介苗。昨天白天起家长发现患儿皮肤黄疸，巩膜发黄，逐渐加重，无发热，无腹胀、呕吐，无气促、呼吸困难，无青紫。为进一步治疗来医院急诊，遂收住入院。发病以来，患儿精神反应可，无抽搐、激惹等表现。
体格检查 足月儿貌，反应可，全身皮肤严重黄染，巩膜中、重度黄染，颈软，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，口唇红润，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率138次/分，心律齐。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射可引出。
实验室检查 总胆红素：359.1μmol/L（21mg/dl），血常规：WBC 19.8×109/L，HGB 201.1g/L，PLT196×109/L，N 0.60，L0.30，RET6.5%，血气分析pH：7.39，PCO2：36mmHg，PO2：79mmHg，Na：140mmol/L，K：3.8 mmol/L，Glu：4.9 mmol/L，患儿血型为A型，其母血型为O型。请问：
1.该患儿出现了什么情况？
2.应采用哪种辅助治疗的方法？
3.在操作时应注意什么？
【案例五解析要点】
1.患儿出现了病理性黄疸 判断依据：
（1）皮肤黄疸出现早：生后9小时出现（生理性黄疸出生后2～3天出现）。
（2）症状和体征：全身皮肤严重黄染，巩膜中、重度黄染。
（3）实验室检查：总胆红素为359.1μmol/L，超过新生儿生理性黄疸的血清胆红素上限值为205.2μmol/L～256.5μmol/L（12mg/dl～15mg/dl）。
2.应采用的辅助治疗方法 使用蓝光箱进行辅助治疗，因通过蓝光照射可使未结合胆红素转化为水溶性异构体，而随胆汁和尿液排出，从而降低血清胆红素浓度。
3.注意事项
（1）光疗前为患儿清洁皮肤，剪短指甲。光疗时应配戴眼罩，避免损害视网膜损害，同时用尿布遮盖会阴部。
（2）按时测量患儿体温及暖箱内温度，如体温＞37.8℃或＜35℃应及时处理，必要时停止光疗。
（3）光疗时因不显性失水增加，应保证水分及营养供给，并记录24小时出入量。
（4）应保持灯管及反射板清洁，记录灯管使用时间，若灯管使用1000小时后必须及时更换。
（5）光疗中勤巡视、密切观察病情，注意患儿精神、反应、生命体征及黄疸程度的变化；观察大、小便颜色与性状，皮肤有无发红、干燥、皮疹，有无呼吸暂停、发热、腹胀、呕吐、惊厥等。如有异常，及时报告医师，并及时处理。如为单面照射床，应每2小时为患儿翻身一次。
（6）光疗结束后，做好整机的清洁、消毒工作。
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