失血性和感染性休克的处理原则

四、处理原则

休克发生时要及早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。

失血性休克的处理原则是补充血容量和积极处理原发病、控制出血。感染性休克，应首先进行病因治疗，原则是在抗休克的同时抗感染。

（一）急救

急救指积极处理引起休克的原发伤病，包括以下几方面。

1.处理原发伤病　包括创伤处包扎、固定、制动和控制大出血。如局部压迫止血或扎止血带等，必要时可使用抗休克裤止血。抗休克裤充气后对腹部和腿部加压，可促使血液回流，改善重要脏器的供血，同时可通过局部压迫作用控制腹部和下肢出血。

2.保持呼吸道通畅　为患者松解领扣等，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道异物或分泌物，保持气道通畅。早期以鼻导管或面罩给氧，增加动脉血氧含量，改善组织缺氧状态。严重呼吸困难者，可做气管插管或气管切开，予以呼吸机人工辅助呼吸。

3.取休克体位　头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。

4.其他　注意保暖，必要时应用镇静剂。

（二）补充血容量

补充血容量是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，判断补液量。输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液，必要时进行成分输血或输入新鲜全血。近年来发现3%～7.5%的高渗盐溶液在抗休克中也有良好的扩容和减轻组织肿胀的作用，可用于休克复苏治疗。

（三）积极处理原发病

由外科疾病引起的休克，多存在需手术处理的原发病变，如内脏大出血、消化道穿孔出血、肠绞窄等。对此类患者，应在尽快恢复有效循环血量后及时手术处理原发病变，才能有效纠正休克。有时甚至须要在抗休克的同时实施手术，以赢得抢救时机。故应在抗休克的同时积极做好术前准备。

（四）纠正酸碱平衡失调

在休克早期，由于过度换气，患者可出现短暂的呼吸性碱中毒，使血红蛋白氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白释出，导致组织缺氧加重，酸性代谢产物积聚使患者很快进入代谢性酸中毒。酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，从而增加组织氧供，有利于休克复苏。处理酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量地给予碱性药物。轻度酸中毒患者，随扩容治疗时输入平衡盐溶液所带入的一定量的碱性物质和组织灌流来改善，无需应用碱性药物即可得到缓解。但对酸中毒明显、经扩容治疗不能纠正者，仍需应用碱性药物，如用5%碳酸氢钠溶液纠正。

（五）应用血管活性药物

辅助扩容治疗。理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注。

血管活性药物主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物三类。血管收缩剂使小动脉普遍处于收缩状态，虽可暂时升高血压，但可加重组织缺氧，应慎重选用。临床常用的血管收缩剂有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。血管扩张剂可解除小动脉痉挛，关闭动—静脉短路，改善微循环，但可使血管容量扩大、血容量相对不足，导致血压下降，故只能在血容量已基本补足而患者发绀、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等微循环障碍未见好转时才考虑使用。常用的血管扩张剂有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等。对于心功能不全的患者，可给予强心药物以增强心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量。常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C（西地兰）等。

血管活性药物的选择应结合病情。为兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。

（六）改善微循环(www.xing528.com)

休克发展到DIC阶段，需应用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每6小时1次。DIC晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。

（七）控制感染

控制感染包括处理原发感染灶和应用抗菌药。原发感染灶的存在是引起休克的主要原因，应尽早处理才能彻底纠正休克和巩固疗效。对病原菌尚未确定者，可根据临床判断应用抗菌药；对已知致病菌种者，则应针对性选用敏感的抗菌药，以提高抗菌效果和减少耐药性。

（八）应用皮质类固醇

对于严重休克及感染性休克的患者可使用皮质类固醇治疗。其主要作用是：

（1）阻断α受体兴奋作用，扩张血管，降低外周血管阻力，改善微循环。

（2）保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。

（3）增强心肌收缩力，增强心排出量。

（4）增进线粒体功能，防止白细胞凝集。

（5）促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般主张大剂量静脉滴注，如地塞米松1mg/kg～3mg/kg，一般只用1～2次，以防过多应用引起不良反应。但对严重休克者，可考虑适当延长时间。

核心提示

本节重点介绍了休克的分类、判断、识别及处理。按照休克发生的原因，可把休克分为：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。虽然不同原因引起的休克表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期和休克晚期。若患者发生休克，则应迅速抢救患者，防止患者因重要脏器缺血、缺氧而危及生命。首先要积极处理引起休克的原发伤病，迅速补充血容量，积极处理原发病，同时纠正酸碱平衡失调及应用血管活性药物，并注意控制感染。

学习目标评价

1.名词解释

（1）休克

（2）低血容量性休克

2.简答题

（1）根据休克发生的原因，休克常见的种类有哪些？

（2）休克的处理原则有哪些？