护理评估方法在临床实践中的应用举例

三、护理评估方法在临床护理工作中应用情况举例

例一：无法维持呼吸道通畅

1.原因　造成患者无法维持呼吸道通畅的原因有以下几方面。

（1）气管切开，无法进行有效的咳痰。

（2）痰液黏稠，不易排出或阻塞气管。

（3）痰液过多。

（4）无法进行有效的深呼吸咳嗽，如重症肌无力、脊椎损伤、肋骨骨折。

（5）营养不良致肌肉无力。

（6）疼痛，不敢用力。

（7）认知不足，不知如何深呼吸咳嗽。

2.症状和体征

（1）咳嗽力量小或无法咳嗽：可以由视诊得知。

（2）不正常的呼吸声：可以由听诊得知。

（3）呼吸声变小或消失：可能为呼吸道阻塞、肺扩张不良。

3.护理措施　由症状及体征确定患者的健康问题后，根据可能存在的原因，制定护理措施。

（1）针对气管切开、无法将痰咳出（可以由听诊得知），采取的措施如下：

①评估呼吸型态（借视诊）及呼吸声（借听诊），必要时给予吸痰；

②每2小时给予翻身，并因痰液的位置（借听诊得知）做体位引流及背部叩击，将痰咳出。

（2）针对痰液黏稠、不易排出，阻塞气管（由听诊确定），采取的措施如下：

①维持吸入气体的适当湿度及温度；

②吸痰前给予少量生理盐水，稀释痰液，便于抽吸；

③提供足够的水分摄取；

④遵医嘱使用雾化吸入法。

（3）针对痰液过多（由听诊确定），采取的措施如下：

①鼓励多做深呼吸、咳嗽，并每2小时协助翻身1次；

②根据痰音部位采取适当姿势，给予叩背或体位引流。

（4）针对病变因素无法有效运用呼吸肌，采取的措施如下：

①指导患者利用腹肌做深呼吸、咳嗽，并协助每2小时翻身1次；

②除去胸部约束物，促进呼吸、咳嗽；

③训练腹肌，增强腹肌力量。

（5）针对营养不足，采取的措施如下：

①注意营养的摄取，鼓励多进食，必要时给予鼻饲或行全静脉营养法，改善营养状况；

②必要时用吸引器协助痰液排出。

（6）针对疼痛，不敢深呼吸咳嗽，采取的措施如下：

①给予舒适的卧姿，减轻疼痛；

②咳嗽时给予适当的支托；

③指导患者有效深呼吸、咳嗽的方法；

④必要时遵医嘱给予止痛药。

（7）针对认知不足，采取的措施如下：

①解释深呼吸及咳嗽的重要性；

②指导患者如何利用腹肌做有效的咳嗽；

③定时督促患者做深呼吸、咳嗽运动。

4.达到指标　对于无法有效维持呼吸道通畅问题的处理，根据各种原因给予措施后，如果处置正确，通常可以由以下的指标表示。

（1）有效地去除呼吸道分泌物（听诊肺部，痰音逐渐消失）。

（2）肺部扩张功能良好（视诊呼吸动作呈现胸腹一致、左右一致，深度、速率正常）。

（3）患者无缺氧或呼吸性酸碱不平衡现象。

例二：周边组织灌流改变

周边组织灌流改变，循环不良时，将使局部的组织细胞缺少养分及氧气，而有代谢功能不足的现象。

1.原因　临床上造成周边组织灌流问题的原因包括：动脉血流不足、静脉血流不足及淋巴受压迫。(www.xing528.com)

2.症状和体征

（1）动脉血流不足。

①局部温度较低（触诊可知）；

②肤色苍白（视诊可知）；

③脉搏减弱或消失（触诊可知）；

④皮肤发亮、萎缩、坏疽（视诊可知）；

⑤指甲生长缓慢、厚而易脆（视诊可知）。

（2）静脉潴留。

①局部下垂时，皮肤呈蓝色或紫色；

②局部水肿（借视诊、触诊可知）；

③淋巴受压迫：单侧局部水肿（借视诊、触诊可知）。

3.护理措施

（1）针对动脉血流不足，采取能促进并改善动脉血流的方法。

①维持四肢下垂的姿势；

②保持四肢温暖，以增进血循环；

③防止肢体受压，如：经常更换卧位（至少每小时1次），避免两腿交叉或长期坐着，鼓励患者伸展手指及脚趾或活动全部关节，利用支被架支持盖被，保护脚部不受压迫；

④根据患者体力，安排散步计划。

（2）针对静脉潴留、回流不佳，采取能促进静脉回流的方法。

①抬高下肢使高于心脏，但充血性心力衰竭患者禁忌；

②使用弹性绷带或弹性袜来促进静脉回流；

③减少静脉受压；

④使用支被架，使脚部不受压迫。

（3）针对淋巴受压，采取的改善方法如下。

①找出压迫点，尽可能加以去除；

②保持患肢抬高，并避免受压；

③保护水肿皮肤，以免受压。

4.达到指标　当措施得当时，周边组织灌流不佳的症状将减轻或消失，可由视诊、触诊加以评估。

以上两例列出护理评估方法在临床护理工作上应用的情况，问题的确认、措施的执行或处理效果的评估，都必须运用到身体评估的技巧。运用的情况，可因问题的特性而不同，而能运用的情况，也因护理人员对相关知识的认知及个人智慧、临床应变或经验等有所不同。护理人员学习护理评估，并不是以学习技术为目的，而是希望借助评估技术能够提高临床处理患者健康问题的能力。虽然配合患者健康状况，能从头到脚地加以评估最为理想，但配合护理过程，将护理评估方法融入日常护理工作才是最重要的。

核心提示

护理评估方法中最重要的方法是收集健康资料。收集健康资料的方法很多，包括问诊、体格检査以及查阅病历或有关辅助检查结果等，其中最常用、最基本的是问诊和体格检查。本节主要介绍了问诊的目的和内容，影响问诊的主要因素和注意事项，体格检查的目的、注意事项和基本检查方法，并对护理评估方法在临床护理工作上的应用情况举例说明。

具备护理评估知识及方法的护理人员愈来愈受到重视。在日常护理过程中，护理人员如能熟悉及运用护理评估，就能及早发现患者不正常的状况，并提供给医生作诊治的参考，并能确切地评估病情的进展，进而妥当地决定最合适的护理措施。

学习目标评价

1.名词解释

（1）护理评估

（2）体格检查

（3）视诊

（4）触诊

（5）叩诊

（6）听诊

（7）嗅诊

2.简答题

（1）影响问诊的主要因素与问诊注意事项。

（2）体格检查的注意事项。

（3）简述触诊的方法。

（4）简述叩诊音的种类和意义。

（5）简述听诊的注意事项。

（6）常见的异常气味及其临床意义。