有效问诊：如何获得真实可靠的健康资料？

一、问诊

（一）问诊的目的

问诊（interview）是采集病史的重要手段，是发生在评估者与评估对象之间的、目标明确和有序的交谈过程。与采集病史有关的问诊不是人与人之间简单的信息传递过程，也不是通过询问一连串问题用以填写护理病历的过程。医疗问诊的主要目的在于了解疾病的发生、发展情况，诊疗经过，既往健康状况等，以收集诊断疾病所需的病史资料。护理问诊侧重于了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景以及其他与健康、治疗和疾病相关的因素等，以收集诊断评估对象对健康状态、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料。

（二）影响问诊的主要因素与问诊的注意事项

评估者与评估对象之间的关系和文化差异、问诊技巧、环境、评估对象的年龄和健康状况等是影响问诊的主要因素。为使问诊有效地进行，获得真实可靠的健康资料，必须注意以下问题。

1.与评估对象的关系　问诊开始前，评估者应先向评估对象作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息，以便提供全面的护理，需要收集有关其身体、心理的健康资料、个人和社会背景资料，并向评估对象作出病史内容保密的承诺。问诊过程中，评估者应对评估对象的陈述表示理解、认可和同情，不可采用责怪性语言，如“你为什么进食那样脏的食物呢？”，以免使评估对象感到难以回答，并产生防御心理。注意非语言沟通技巧的应用，建立良好的关系，保证问诊顺利进行。

2.问诊技巧　问诊一般从主诉开始，有目的、有层次、有序地进行。提问应先选择简单易于回答的问题，如“你感到哪儿不舒服？”，“病了多长时间了？”，然后耐心地听评估对象回答。

为证实或确认评估对象叙述的病史，可用直接提问，如“请告诉我，过去你有过便秘、腹泻等排便方面的问题吗？”应避免诱导性提问，如“你的粪便发黑吗？”“你是在下午发热，对吗？”以免评估对象随声附和。适当的提问是“你的粪便是什么颜色？”“你在什么时候发热？”同时也应避免使用有特殊含义的医学术语，如“你是否有过鼻血？”评估对象对此容易产生错误理解，以致回答不确切。正确的提问是“你有没有鼻出血的情况？”

当评估对象回答问题不能很好地表述时，可提供有多项备选答案的问题，如“你腹痛是钝痛、锐痛，还是烧灼痛？”问诊中也可根据需要提一些闭合性的问题，如“你是否吸烟？”等。当评估对象的回答不确切时，要耐心启发，如“请再想一想，能不能再确切些？”等，注意给其足够的时间回答。

在问诊过程中还应对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，以确保所获病史资料的准确性，常用的核实方法有以下几方面。①澄清：要求评估对象对模棱两可、模糊不清、不够完整的内容做进一步的解释和说明。如“你说你感到压抑，请具体说一下是怎样的情况”。②反问：以询问的口气重复评估对象所说的话，但不可加入自己的观点。如“你说你夜里睡眠不好？”③复述：以不同的表达方式重复评估对象所说的内容，但不作评价。如“你的意思是每次咳嗽时都会有少量的尿液流出而无法控制，是这样吗？”④解析：对评估对象所提供的信息进行分析和推论，并与其交流。评估对象可以对你的分析和推论加以确认、否认或提供其他的解释等。⑤质疑：用于评估对象所说的与你所观察到的，或其前后所说的内容不一致时。如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”

3.环境　问诊环境应安静、舒适和具有私密性，以缓解评估对象因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。

4.文化　不同文化背景的人，具有不同的人际沟通方式，存在着文化差异。评估者应熟悉自己与评估对象文化间的差异，以使问诊过程中自己的语言和行为能充分体现对评估对象文化的理解和尊重。

5.年龄　不同年龄阶段的评估对象，由于其所处的生理及心理发展阶段不同，参与交谈的能力也不同。尤其是老年人，因其可能存在听力、视力、记忆力等功能的减退，问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给评估对象留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等。对于不能自述的儿童，要注意代述健康史的可靠性。对于能自述者，要充分重视患儿的心理（如怕打针、吃药等），注意观察回答时的反应，以利于判断健康史的可靠性。

6.病情　病情许可时，应尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。病情危重时，在做必要的询问和重点检查后，应立即实施抢救，稍后补充详细的健康史或从其亲属等处获得。

（三）问诊内容

护理问诊与医疗问诊的内容有所不同，医生关注的是患者的症状、体征及疾病的进展情况，而护理更关注患者对其健康状况以及因此而带来的生活方式等改变所作出的反应。一般包括以下几方面。

1.一般资料（general data）　包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、入院方式、入院医疗诊断等。

2.主诉（chief complaints）　为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。陈述时应注明主诉自发生到就诊的时间，语句要简短扼要并高度概括，如“发热、头痛16小时”“乏力、纳差5天，尿黄3天”。主诉的表达必须使用患者自己的语言，而不是诊断用语，如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。

3.现病史（history of present illness）　围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展的全过程。主要内容如下。

（1）起病情况与患病时间：包括起病时间、在何种情况下发生及其发生的急缓等。

（2）主要症状及其特点：主要症状出现的部位、性质、发作频率、持续时间、严重程度及加重或缓解的因素。

（3）病因与诱因：问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。评估对象对直接或近期的病因很容易提出，当病期长或病因比较复杂时，评估对象往往难以言明，并可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时评估者应进行科学的归纳，不可不加分析地记入病史。(www.xing528.com)

（4）病情的发展演变：包括主要症状的变化及有无新的症状出现。

（5）伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状。

（6）诊断、治疗和护理经过：包括诊断名称，治疗用药、剂量，用药时间、疗效、副作用，已采取的护理措施及其效果。

4.既往史（past history）　包括既往健康状况和曾患过的疾病（含传染病史）、手术外伤史、预防注射史、过敏史。

5.个人史（personal history）　包括社会经历、职业、工作条件、习惯及嗜好等。

6.婚姻史（marital history）　记录未婚或已婚、结婚年龄、对方健康状况、夫妻关系等。

7.月经史（menstrual history）　月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、有无痛经和白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：

8.生育史（childbearing history）　妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者询问有无患过影响生育的疾病等。

9.家族史（family history）　询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，可绘制家族史示明。

10.功能性健康型态　各型态主要的问诊内容如下。

（1）健康感知与健康管理：目前一般健康状况如何，为保持或促进健康所做的最重要的事情及其对健康的影响，有无烟、酒、毒品嗜好，每日摄入量，有无药物成瘾或药物依赖、剂量及持续时间，是否经常做乳房的自我检查，平日能否服从医护人员的健康指导。对慢性病者应进一步询问其对自己所患疾病是否了解、有无需咨询的问题等。

（2）营养与代谢：食欲及日常食物和水分摄入种类、性质、量，有无饮食限制，有无咀嚼或吞咽困难及其程度、原因和进展情况，近期体重变化及其原因，有无皮肤、黏膜的损害，牙齿有无问题等。

（3）排泄：每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状，有无异常改变及其类型，诱发或影响因素，是否应用药物。

（4）活动与运动：进食、洗漱、如厕、洗澡、穿衣、行走、上下楼梯、购物、备餐等生活自理能力及其功能水平，是否借助轮椅或义肢等辅助用具。日常活动与运动方式、活动量、活动耐力，有无医疗或疾病限制。

（5）睡眠与休息：日常睡眠情况，睡眠后精力是否充沛，有无睡眠异常及其原因或影响因素，是否借助药物或其他方式辅助入睡。

（6）认知与感知：有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、思维能力、语言能力等的改变，视、听觉是否借助辅助用具，有无疼痛及其部位、性质、程度、持续时间等，学习方式及学习中有何困难等。

（7）自我概念：如何看待自己，自我感觉良好或不良，有无导致焦虑、抑郁、恐惧等情绪的因素。

（8）角色与关系：职业、社会交往情况，角色适应及有无角色适应不良，独居或与家人同住，家庭结构与功能，有无处理家庭问题方面的困难，家庭对患者患病或住院持何看法，是否参加社会团体，与朋友关系是否密切，是否经常感到孤独，工作是否顺利，经济收入能否满足个人生活所需。

（9）性与生殖：性别认同和性别角色、性生活满意程度、有无改变或障碍；女性月经史、生育史等。

（10）压力与应对：是否经常感到紧张，用什么方法解决（药物、酗酒或其他）；近期生活中有无重大改变或危机，当生活中出现重大问题时如何处理，能否成功，此时对其帮助最大者是谁等。

（11）价值与信念：能否在生活中得到自己所要的；有无宗教信仰等。