环境理论在护理程序中的五个步骤：护理诊断与处治、评估和诊断阶段。

三、护理理论与护理程序

（一）环境理论与护理程序

在南丁格尔时代，护理程序的概念还未提出。因此，在环境理论本身的论述中没有护理程序确切的应用方法。根据环境理论的核心思想以及护理程序的框架，我们将环境理论在护理程序中的应用分为以下的五个步骤。

1.护理评估　在护理程序中使用环境这一概念时，护理人员必须将患者看作是在某一特定的环境中，然后对患者所处的环境进行评估。评估内容包括物理环境、心理环境以及社会环境等各个方面的影响因素。

2.护理诊断　根据对环境的综合评估，分析资料，识别由环境因素所致的健康问题，确立护理诊断。

3.护理计划　根据护理诊断建立护理目标和护理计划。对患者健康产生直接影响的环境因素是护理计划首先要考虑的，如通风不良导致患者胸闷、缺氧；室温过高导致患者烦躁；保暖不够导致患者感觉寒冷；噪音的干扰对患者睡眠的影响等物理环境因素所致的不适现象。

4.护理措施　护理措施首先要解决那些对患者造成直接威胁的环境影响因素。护理活动的重点放在如何通过护理干预来改变环境，提供一个有利于患者身心健康的舒适环境，或者通过护理干预提高患者对环境的适应能力，促进患者康复。如调整患者所处的房间结构、家具的布局或色彩的刺激来改变患者的心情；协助患者到户外活动，增加日照和通风等措施，促进慢性患者康复；增加同患者的交流与接触，了解其心理状况，有目的地进行心理护理等。

5.护理评价　评价通过对患者所处的环境进行干预后患者健康状况改变的效果。具体的评价内容包括：护理措施对环境的作用是否有效，患者环境变化的具体表现有哪些，患者的心理、社会环境是否有变化，环境改变后患者的心情、行为有何变化等。

（二）奥瑞姆的护理程序

奥瑞姆认为护理程序分成护理诊断与处治、设计与计划、实施与调整三个步骤（表1-3）。

表1-3　奥瑞姆的护理程序与一般护理程序比较

1.护理诊断与处治　指护理程序中的评估和诊断阶段。确定患者为什么需要护理、评估患者的健康状况、医生对患者健康状况的观点、患者的健康史和生活方式、自护需要、患者的自护能力以及自护需要与自护能力的匹配程度；确定患者的治疗性自护需要、已具备的自护能力、自护能力不足的原因和性质；决定患者需要哪些方面的帮助来达到健康的目的。

2.设计与计划　指护理程序中的计划阶段，包括设计护理系统和制定护理方案。依据自护不足的护理诊断和患者的健康状况，确定护理目标，设计适合的护理系统，制订详细的护理互动计划，护理计划必须符合患者当前的自护需要。护理系统可分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持教育系统。护理目标可分为短期目标和长期目标。护理计划的最终目标是协助患者恢复自我照顾能力，进行自护。奥瑞姆认为护士可以通过以下五个方面来帮助患者：①替患者做；②指导患者进行自护；③为患者提供生理和心理的支持；④提供促进患者发展的良好环境；⑤提供与自护有关的知识和技能的教育。

3.实施与调整　指护理程序中的实施与评价阶段，对护理系统的实施与调整。根据护理计划进行护理活动，协调和帮助患者恢复自我照顾的能力。实施重点包括：消除或缓解导致自护不足的原因，协助患者及其家属进行自护活动，达到满足治疗性自护需要和预防新的自护不足发生。在此阶段护士应观察护理结果，并与所制定的目标进行比较，对结果进行评价。护理评价主要包括：是否满足自护需要；自护能力有无提高；是否消除自护不足或自护不足程度有所减轻。评价是一个持续过程，是护士与患者共同进行的。

（三）罗伊的护理程序

罗伊根据适应模式的发展将护理程序分为六个步骤，即一级评估、二级评估、诊断、制定目标、干预和评价。

1.一级评估（first level assessment）　主要收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖这四种适应模式有关的输出性行为，又称行为评估（behavioral assessment）。评估过程中，护士应分析这些输出行为能否促进个体的完整性、是否有助于健康，同时明确无效反应和需护士帮助的适应性反应。

2.二级评估（second level assessment）　指对影响行为的主要刺激、相关刺激和固有刺激的评估与分析，以识别造成无效反应的刺激因素。马丁内斯提出的影响个体适应的相关刺激包括遗传、性别、发育阶段、药物、烟草、酒精、自我概念、角色功能、相互依赖、生活和社交方式、应对机制和应对方式、身心压力、文化导向、宗教以及自然环境等，可作为刺激评估的参考。

3.护理诊断（nursing diagnosis）　指对个体适应状态的陈述或诊断。罗伊提出三种诊断方法：①按四个适应模式表现出的不良或无效适应行为确定护理诊断并进行分类。表1-4列举了常见适应性问题；②直接叙述观察到的无效行为及其影响最大的刺激；③综合同一刺激所致的一个或多个适应模式的行为紊乱。

4.制定目标（goal setting）　目标是对干预后个体应达到的行为结果的陈述，包括长期目标和短期目标。前者应反映个体适应性问题的解决和利用自身力量达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的情况；后者应陈述表明生理调节、心理调节亚系统的应对效果，以及控制主要、相关和固有刺激后个体的预期行为。需要注意的是，目标的制定应在尊重个人权利和利益的基础上，尽可能与患者商定，且所制定的目标应具有可及性。

表1-4　常见适应性问题分类

5.干预（intervention）　包括护理措施的制定与落实。常用措施有：①改变或控制作用于适应系统的各种刺激，使其全部作用于个体适应水平之内，促进适应反应；②提高人的应对能力，扩大适应范围，减少无效反应。罗伊强调，控制刺激的方式包括改变刺激、增强刺激、减弱刺激、消除刺激和维持刺激。

6.评价（evaluation）　评价过程中，首先将干预后个体的输出行为与目标行为相比较，决定护理目标是否达到，然后根据评价结果再调整，并进一步计划和采取措施。

（四）纽曼的护理程序

纽曼认为，护理人员需要一个充满哲理并具有实际指导意义的实践工具和工作模式，并由此发展了其独特的诊断、目标、结果三步骤护理程序（表1-5）。

1.护理诊断　首先是对个体的基本结构、各防线特征以及个体内、个体外、人际间存在和潜在的压力源进行评估。再收集与分析个体在生理、心理、社会文化、精神与发展各个方面的压力反应及其相互作用资料。然后，就其中偏离健康的方面作出诊断，并冠以优先顺序。实际上，该步骤涵盖我们通常讲的护理程序的前两个步骤，即评估与诊断。

表1-5　纽曼的护理程序

续表

2.护理目标　以保存能量，恢复、维持和促进个体稳定性与完整性为前提，护患双方共同制定预期结果并设计应采取的护理干预。纽曼特别强调用“干预”（intervention）来说明护理措施，并按一级、二级、三级预防规划护理干预模式和组织护理活动。纽曼认为，护士可视个体情况选用一种护理干预模式或各种护理干预模式联合运用。该步骤其实就是一般护理程序中的计划与实施过程。

3.护理结果　即评价干预的效果，验证干预的有效性。评价内容包括：①个体内、外及人际间压力源的变化；②压力源本质和排序的变化；③人体防御功能的变化；④压力反应症状的缓解程度。评价的结果应是护理目标及干预措施的重新修订。

（五）达标理论与护理程序

金视护理程序为一个相互联系的行为系统。护士与患者相互沟通，共同制定目标，共同参与达到目标的行为，与护理程序的基本观点是一致的。护士和患者作为一个人际间系统，彼此相互影响并且受环境因素的影响，护理程序作为护理的手段，通过它实施护理。金将护理程序的步骤分为评估、计划、执行和评价四个步骤。金的护理程序与一般护理程序比较见表1-6。(www.xing528.com)

1.评估　金的护理程序的评估相当于一般护理程序的评估和护理诊断步骤。评估发生在护士与患者初次作为陌生人会面的阶段。此时护士需要用观察、会谈及交流技巧等来体现综合运用自然科学和行为科学于具体情境中的能力。达标理论中的所有概念均可用于评估阶段。生长与发育、对自我与角色的认识及应激强度都能影响感知，进而影响沟通、相互作用及交流。在评估阶段，护士需要收集患者的一般资料和健康史，包括年龄、性别、教育背景、性、生长与发育情况、社会文化背景、环境因素、生活饮食习惯、自我认识、角色、沟通交流程度、应激事件、应对、学习、目前健康的功能状态（包括诊断和治疗）、用药情况、资源及利用状况（家庭成员对患者健康的关心和照顾等）。通过观察、交谈、体格检查、阅读文献等收集到的健康资料，分析、确立患者存在的健康问题，同时建立护士与患者之间相互信任的关系。影响护士感知的因素有护士的社会经济文化背景、年龄、患者的诊断等。感知是收集资料的基础，沟通则是证实感知准确性所需的行为，没有沟通就没有相互作用和交流。通过分析、评估收集到的资料，护士和患者分享信息，确立患者所寻求帮助解决的问题，得出护理诊断。

表1-6　金的护理程序与一般护理程序的比较

2.计划　计划过程与一般护理程序的计划步骤和功能基本相似。综合分析信息，针对患者的健康问题，共同制定护理目标，设计促进达到目标的护理计划或活动。金认为计划就是制定目标与实现目标的途径。计划属于交流的一部分，因为涉及护士与患者彼此交换信息。她特别强调，在这一过程中患者有权参与决策、制定目标。金认为制定目标的依据有：护士对患者的健康重视、健康问题和困扰评估；护患相互的感知和（或）护患相互分享信息，这样每个行动都能帮助达到目标。另外，当患者不能参与目标制定时，护士与家庭成员相互作用。

3.执行　执行相当于护理程序的实施阶段。为了实现护患双方决策和共同制定的目标，护士和患者之间相互作用进行各项促进达到目标的行动就是执行阶段。

4.评价　评价与护理程序的评价作用和功能一致。通过对目标的是否实现的评价，同时也评价了护理的有效性。达到目标，结束护理程序。若目标未达到，需进一步分析为何没有达到目标。未达到目标的原因可能是：资料收集不准确；对资料分析不正确，如感知的错误、知识缺乏、目标冲突；护士、患者、系统间交流障碍等。

达标理论的所有概念在护理程序中均得到了应用，一些重要概念，如感知、互动、沟通均在每个阶段得到了强化，具有感知、互动、交流意义的沟通对达标尤为重要。另外，金强调在互动中的双方共同参与的重要性，但这种参与并非仅限于语言性沟通，同时也主张鼓励患者主动参与实现目标的行动。金的达标理论引导护理人员从另一个角度来认识护患关系，强调良好的护患交流对达标的作用。

（六）跨文化护理理论与护理程序

仔细分析“日出模式”，不难发现，它与护理程序有许多相似之处，两者均代表了问题的解决过程。护理程序的焦点是作为护理照顾接受者的服务对象，而服务对象，不管是个人，还是家庭、群体、社区，也是“日出模式”的关注焦点。不同的是，对服务对象文化的认识和理解是雷林格“日出模式”的主要形成动力。

雷林格认为，如果护士不熟悉服务对象的文化背景，要理解另一种陌生文化就十分困难和耗时。雷林格很担心护士被卷入文化休克或文化强加。文化休克指由于文化价值观、信念与信仰、习俗以及行为方式的不同，当外来者试图了解或适应另一文化人群时所感受到的不适、无助和惘然。文化休克可导致愤怒，但可通过在接触另一文化之前熟悉该文化的背景知识而减轻。文化强加指人们试图将自己文化的价值观、信念与信仰以及行为方式强加于另一文化的个体、家庭或群体。其实，护理工作中，护理人员将自己的文化价值观、信念与信仰以及思考与行为的方式强加于护理服务对象的现象越来越普遍。“日出模式”中的第一、二、三层是对服务对象文化背景知识的形成过程，恰当运用有助于预防文化休克、文化强加以及文化照顾冲突。这三层与护理程序中的评估与诊断阶段相似。

在第一层，护士应首先评估服务对象所属的文化、社会结构和世界观，具体评估内容包括：①服务对象的语言、环境内容、技术、宗教、哲学、亲缘与社会关系、文化价值观、信念信仰、政治、经济、法律和教育等因素；②这些因素对服务对象的健康以及所处文化的照顾方式与照顾表达的影响，从而明确服务对象能够接纳的照顾含义、方式和价值观。

第二层的评估旨在了解护理服务对象方面的资料，主要包括服务对象的健康状况以及对照顾含义与表达方式的理解与期望。护理服务对象可为个人，也可以是家庭、群体和社会机构。

另外，服务对象也受他所处的健康系统的影响，所以，护理评估还应该包括民间健康照顾、专业健康照顾和护理照顾系统的照顾价值观、照顾信念和照顾实践，即第三层次评估。在评估过程中，识别被评估对象所处文化与其他文化在照顾方面的共同点与特殊点非常重要。识别文化照顾共性与差异后，就这些照顾共同点和不同点中不能达到服务对象文化期望的方面，便可确立护理诊断。为保证护理评估的准确性和有效性，雷林格还制定了应用“日出模式”指导文化评估的基本原则（表1-7）。

一旦确立护理诊断，护理程序的计划与实施步骤便在“日出模式”的第四层次，即护理照顾的决策和行动层次展开。需要特别提醒的是，护理决策与行动应该基于服务对象的文化，最大限度满足服务对象的需求和提供与文化一致的照顾。护理行动的三种方式为文化照顾保存/维护、文化照顾调整/协商和文化照顾重建/再定型。雷林格认为，有效实施这三种照顾方式有赖于护理人员与护理服务对象双方的共同参与和真诚合作。

“日出模式”未阐述护理评价部分。但是，雷林格在讨论跨文化护理时，特别强调了护理应该提供适合于和有益于服务对象的照顾方式，以及有必要系统研究护理照顾行为，以便决定哪些照顾行为更适合于某文化或某文化的某个体的生活方式与行为模式，从而促进愈合、健康和幸福。这些研究实质上就相当于效果评价。

表1-7　应用“日出模式”指导文化评估的基本原则

（七）人际关系模式与护理程序

在佩皮劳的人际关系模式的阐述中，关于护理程序没有明确的描述。联系护理程序，佩皮劳对护患关系模式的阐述也就是描述随着护理人际关系形成和终止，进行护理评估、诊断、计划、实施和评价的护理活动过程。通过护患相互的认识，评估患者的教育程度、社会文化背景、生长发育、健康状态、精神心理状况、感知、角色、促进健康的资源等，确认存在的问题和需要，共同制订针对问题的目标和计划，通过护士与患者积极合作性的参与，实施计划，帮助患者恢复健康。

佩皮劳的护理程序与一般护理程序的比较，见表1-8。

1.认识期　认识期相当于护理程序的评估步骤。作为护士与患者初次见面，护士需要评估与患者健康有关的基本资料，包括以下几方面。

（1）一般资料：年龄、性别、教育背景等。

（2）生理资料：生长与发育情况、生活饮食习惯、自理能力等。

（3）社会心理资料：包括宗教、信仰，环境因素，角色，应激事件，应对自我认识、心理生物学方面的体验（需要、挫折、冲突、焦虑），促进健康的资源等。通过相互交谈、沟通等消除相互的陌生，建立起相互交流信息的最基本的人际关系，收集到与患者有关的健康资料。护士通过综合分析资料，帮助找出患者需要解决的问题，判断患者所需要的帮助。

2.确认期　护理程序的诊断和计划的两个过程在确认期得到了体现。随着护士与患者相互继续交流与沟通，护患关系变得融洽，相互信任感增强。护士与患者在此阶段进一步交流信息，交换对问题的不同看法和相互的期望，更加明确健康问题的所在和需要。护士在此阶段更加了解患者的感觉，帮助患者理解疾病的目前状态，促进患者深入理解和实现需要的满足。由此，护士与患者在此相互了解的基础上，达成共识，共同制定护理目标，共同制定满足需要或解决问题的措施。

表1-8　佩皮劳的护理程序与一般护理程序的比较

3.开拓期　开拓期实际上就是护理程序的实施阶段。当护患关系变得十分融洽，在制定的护理目标和护理措施也十分明确的前提下，护士充分利用这种积极的人际关系，发挥佩皮劳提出的各种角色如教师、资讯者、咨询者、代言人、领导者等的作用，针对患者个体的实际情况，向患者提供健康教育信息、治疗护理方案等，鼓励患者合作性地积极参与，共同实施护理措施，促进达到护理目标和满足患者的需要。

4.解决期　解决期相当于护理程序的评价过程。护患人际关系建立成功与否以及实施护理措施的效果如何，需要通过评价来判断。若患者的需要得到满足，问题已解决，说明共同制定的目标实现，护患关系是积极的，有利于护理活动。护士与患者需要进一步共同发现新问题，制定新目标，解决新问题，最终使患者朝着富有创造性、建设性、生产性、自身性及适应社区生存的方向发展。

核心提示

本本节主要介绍护理程序的概念、基本步骤以及护理学各理论与护理程序的关系。通过本节的学习，掌握护理程序的概念及其步骤，熟悉护理程序的理论基础，并能在护理实践中将护理学理论和护理程序紧密结合，灵活应用，为患者提供个体化的整体护理。

学习目标评价

1.名词解释

护理程序

2.简答题

护理程序的理论基础是什么？