护理程序的基本步骤和评估的重要性

二、护理程序的基本步骤

护理程序由评估、诊断、计划，实施、评价五个步骤组成。

（一）评估

评估（assessment）是指有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。评估在与患者第一次见面时就已经开始，直到患者出院或护理照顾结束时才停止。除患者入院时需进行较为全面、完整的综合评估以外，每一次与患者接触都是一次评估的机会，护士应随时收集有关患者反应和病情变化的资料，以便对护理计划进行修改和补充。

评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。评估是护理程序的开始，是整个护理程序的基础，是高质量的个体化护理的基础。为确定每个人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价效果提供了依据。评估贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序全过程。

值得注意的是护士收集资料不是重复医生所了解的病史。护士收集资料与医生不同，不是为了找出患者疾病的有关病理资料作出诊断，而是为了找出患者对所存在的健康问题的反应，如得病后哪些需要不能满足，日常生活能力受到哪些限制等等。

评估包括收集资料、整理分析资料和记录。

1.收集资料

（1）资料的内容。

①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。

②现在的健康状况：包括现病史、主诉、护理体检情况、实验室及其他检查的结果、日常生活规律及自理情况。

③既往的健康状况：包括既往患病史、创伤史、住院史、手术史、过敏史，女性患者还应了解月经史和生育史。

④家族史：有无与患者类似的疾病及家庭遗传史。

⑤目前的治疗用药情况。

⑥心理状况：包括对疾病的认识和态度，康复的信心，病后精神、行为及情绪的变化，患者的人格类型，应对能力等。

⑦社会情况：包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对患者的态度和对疾病的了解、社会支持系统状况等。

⑧近期生活中的应激事件：如是否有离婚、丧偶、失业、家人生病等发生。

（2）资料的类型。

①主观资料：患者的主诉，是患者对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。如“我头很疼”“我感觉像刀割一样痛”“我发烧了”等等，是个人的感受，由本人描述，包括发病经过及入院原因，目前和既往的身体状况、生活状况、心理社会状况及家族史等。

②客观资料：指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料，如“咽喉部红肿”“体温39℃”“坐立不安”等。如体格检查的结果，辅助检查的结果等。

（3）资料的来源。

①护理对象本人：如患者本人是资料的主要来源。

②与患者相关的人员：患者的家庭成员或与患者关系密切的其他人员，如朋友、邻居、保姆等。

③其他健康保健人员：如医生、理疗师、营养师及其他护理人员。

④患者的医疗文件：目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。

⑤参考资料：如有关医学、护理学的文献、教科书等。

⑥收集资料的方法：

a.观察，指运用感官获得资料的方法。护士接触患者就意味着观察的开始。通过观察，可以获得患者生理、心理、精神、社会、文化等各方面的资料，护理观察要按一定的顺序进行，并应持续地对患者进行观察。观察能力的高低与护士的专业知识、临床经验和能力密切相关。在观察时应综合运用视、听、嗅、触等多种感觉器官。观察的顺序有两种，一种是从头到脚式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行；二是按系统的顺序进行，即按呼吸、消化、循环等。通常医院多按系统将重点检查项目集中在体格检查表上，按项目检查不遗漏或重复。

b.交谈，通过与患者及其家属交谈获得资料的方法，是一种有目的的活动，通过护士获得有关患者的资料和信息，有助于建立良好的护患关系，也可以使患者获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。在交谈过程中注意运用沟通技巧，关心体贴患者，与患者建立相互信任的关系。

c.护理体检，指护士通过望、触、叩、听等体格检查技术对患者的生命体征及各个系统进行的检查。护士通过身体评估收集资料的目的是为确定护理诊断、护理计划提供依据，应以护理的相关内容为重点。如对脑血管意外的患者，护士通过体检来了解患者的理解、交流和完成日常生活事件的能力及障碍程度，为制定护理措施提供依据。

d.查阅，包括查阅患者的医疗病历、护理病历、实验室、其他检查结果及有关书籍等资料。

2.整理分析资料

（1）资料的整理。资料收集后，所得的资料内容涉及各个方面，需要对资料进行整理和分类，以便于护士较迅速地发现问题。

将资料进行分类的方法很多，如可按马斯洛的需要层次论、Majory Gordon的11个功能性健康型态或按北美护理协会提出的9个人类反应型态等方法将资料分类。

按马斯洛的需要层次分类。

①生理需要：如饮食、排泄、空气、生命体征等。

②安全需要：环境的不熟悉，对疾病的恐惧等。

③爱与归属的需要：思念亲人，感到孤单，喜欢有人来探望。

④尊重与被尊重的需要：因疾病感到自卑等。

⑤自我实现的需要：担心因病住院会影响工作、学习等。

按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类。

①健康感知—健康管理型态：指关于对健康的认识及对健康的控制能力方面的问题。如健康知识、健康行为等。

②营养—代谢型态：包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节四个方面的问题。如饮食种类、营养状态等。

③排泄型态：主要是指肠道和膀胱的功能，如排便、排尿情况等。

④活动—运动型态：指个体在日常生活中为进行这些活动所需的能力方面的问题。如日常活动方式、活动能力、活动的耐力等。

⑤睡眠—休息型态：指在睡眠、休息的质与量方面出现的问题。如睡眠的时间，规律，有无异常睡眠等。

⑥认知—感知型态：包括思维过程、运用感官获取信息以及学习运用知识等方面出现的问题。如个人的舒适感，对健康的认识等。

⑦自我认识—自我概念型态：即对自身的认识和评价，如自我形象等。

⑧角色—关系型态：指个体在扮演其本人或他人所描述的期望行为时出现的问题。如对自己所扮演角色的认识、家庭关系、同事关系等。

⑨性—生殖型态：包括性别的确认、性角色行为、性生理和性心理的功能、生育能力方面的问题。如月经，婚姻状态，生育，性功能等。

⑩应对—应激耐受型态：指个体对应激的反应或对以往经历应激时的状态。如对生活事件的反应、应对方式等。

輥輯訛价值—信仰型态：如宗教信仰、人生理想等。

将资料分类可以帮助护士发现资料有无遗漏，也有助于护士能更快地作出相应的护理诊断。

（2）分析资料。对分类后的资料进行分析，目的是剔除对患者健康无意义或无关的部分，以利于集中注意发现患者的健康问题，作出护理诊断。首先将资料与正常值进行比较以发现异常，并进一步找出引起异常出现的相关因素等。

3.记录资料　资料记录的表格可以根据各医院或各病区的特点由护士自行设计。但无论记录的格式如何，在记录中均应注意以下问题。

（1）所记录的资料要反应事实，不要带有自己主观判断和结论，应客观地记录患者的叙述和临床所见，主观资料记录用患者的原话，客观资料用医学术语。

（2）记录时避免使用含糊不清的、无法衡量的词，如“食量中等”，“中等”在每个人的理解都可能是不同的，宜用具体描述，如“每日主食6两，早、中、晚各2两”。

（3）资料描述应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字。

（二）护理诊断

1.概述

（1）护理诊断的概念：护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果应由护士负责。

（2）护理诊断与医疗诊断的区别：医疗诊断是用一个名称描述一种疾病或病理状态，以指导治疗。护理诊断是叙述个体和人群对健康状态、健康问题的现存的、潜在的、健康的、综合的行为反应，以指导护理。医疗诊断的侧重点在于对患者健康状况及疾病本质作出判断，特别是要对疾病作出病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断，而护理诊断则侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病反应作出判断。医疗诊断数目较少且疾病发展过程中相对稳定，可保持不变；护理诊断数目较多，并可随患者反应的不同而发生变化（表1-1）。

表1-1　护理诊断与医疗诊断的区别

护理诊断与医疗诊断既有区别又有联系。护理诊断不同于医疗诊断，不可用医疗诊断代替护理诊断，但医疗诊断可以作为护理诊断的参考资料和线索。

（3）护理诊断的组成：护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四个部分组成。

①名称（title）：对护理对象的健康状态的概括性描述，一般用改变、减少、缺乏、不足、过多、增加、紊乱、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等几个特定用语来描述健康状态的变化，但不能说明变化的程度。如“皮肤完整性受损”。

②定义（definition）：对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和（或）排出干、硬便。

③诊断依据（definition characteristics）：作出该诊断的临床判断标准。诊断依据是患者应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。护士在作出某个护理诊断时，不能想当然，而一定要参照诊断依据。诊断依据有三种，第一种称“必要依据”，即作出某一护理诊断时必须具备的依据（100%的患者必须具备）；第二种称“主要依据”，即作出某一护理诊断时通常需要存在的依据（约80%～100%的患者会具备此依据）；第三种称“次要依据”，即对作出某一护理诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断时都存在该依据（约50%～79%的患者会具备的依据）。这三种依据的划分并非随意而为，是通过严谨的科研加以证实的。

④相关因素：指导致健康问题的直接的、间接的或危险的因素。现存的或健康的护理诊断有相关因素，而“有……危险”的护理诊断其相关因素是危险因素，即，使患者对这种危险的易感性增加的因素，如生理、心理、遗传、化学因素及不健康的环境因素等。

相关因素可以来自于以下几个方面。疾病方面，如“体温过高”的相关因素可能是肺部感染；心理方面，如“活动无耐力”可以因病后患者处于较严重的抑郁状态而导致；治疗方面，如乳腺癌患者的一侧乳房被切除，可以导致术后患者出现“自我形象紊乱”的问题；情境方面，即涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如“营养失调：高于机体需要量”的相关因素可以是不良的饮食习惯，如晚餐进食过多、进餐后静坐或饮食结构不合理，脂类摄入过多等；发展方面，指与年龄相关的各方面，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展情况，比单纯年龄因素所包含的内容更广。如老年人发生便秘，常与活动少、肠蠕动减慢有关。

护理诊断的相关因素往往不只来自一个方面，可以涉及多个方面，如睡眠型态紊乱，可以是疾病如手术伤口疼痛引起，也可以是焦虑引起，可以是连续24小时输液治疗引起，可以是住院后环境改变或环境嘈杂引起，对于儿童，还可以因为独自睡觉怕黑引起。总之，一个护理诊断可以有很多相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。

⑤举例，护理诊断尿潴留（urinary retention）。

［定义］个体处于膀胱不能完全排空状态。

［诊断依据］

主要依据：膀胱膨胀；频繁地少量或无尿排出。

次要依据：有膀胱充盈感；有尿滴沥；有剩余尿；排尿困难；溢出性尿失禁。

［相关因素］：由于逼尿肌无力引起的尿道压力增高；排尿反射弧受到抑制；尿道括约肌力量加强；尿道阻塞（如前列腺增生、结石等）。

（4）护理诊断的类型：①现存的，是对护理对象现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便秘”“气体交换受损”“恐惧”。②“有……的危险”，是对护理对象的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。这类护理诊断目前虽然没有发生问题，但有危险因素存在，如不采取护理措施则必然会出现问题。因此，“有……的危险”的护理诊断要求护士有预见性，当患者有导致易感性增加的危险因素存在时，要能够预测到可能会出现哪些问题。如长期卧床患者，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病患者化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。③可能的，指根据当时所收集到的资料尚无法确定问题的存在，需进一步收集信息以确定或排除该问题，目前已不单独列出。④健康的，是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。健康是生理、心理、社会各方面的完好状态，护理工作者的任务之一是帮助健康人促进健康。健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以用到的护理诊断。如“潜在的婴儿行为调节增强”“母乳喂养有效”等。(www.xing528.com)

以上几种护理诊断中，现存的和“有……的危险”的护理诊断最为常用。健康的护理诊断1994年才被NANDA认可，对这类护理诊断的应用国内外护理界仍在探索中。

（5）护理诊断的陈述方式：护理诊断的陈述结构要素有健康问题（problem），症状或体征（symptoms or signs），原因（etiology）三个，简称PSE公式。陈述方式主要有以下三种。①三部分陈述：即PES公式，具有PES三个部分。三部分陈述多用于现存的护理诊断。如气体交换受损（P）：发绀、呼吸困难、PaO₂为5.3 kPa（S）：与阻塞性肺气肿有关（E）。护士在对护理诊断的使用较为熟练时，可以省略其中的S部分；②二部分陈述：即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。二部分陈述多用于“有……的危险”的护理诊断，因危险目前还未发生，因此没有S，只有P、E。例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）；③一部分陈述：只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。

（6）护理诊断的注意事项：①P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。②相关因素这部分的陈述，应使用“与……有关”的形式。③一个护理诊断只针对一个健康问题。④为每一个护理诊断找出明确的相关因素。因为在制定护理措施时很多是针对相关因素的，相关因素是导致此护理诊断出现的最直接原因。如“清理呼吸道无效：与体弱、咳嗽无力有关”。另外，同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。⑤“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识。”如“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼的知识”，所以护理诊断必须是通过健康教育后患者能掌握的。如上面的护理诊断就不能写成“知识缺乏：缺乏骨折方面的知识”，这样写护士无法明确具体哪一部分骨折知识需要着重教给患者。⑥陈述护理诊断时，应避免把临床表现误作为相关因素。如“舒适的改变：胸痛：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。⑦合作性问题——潜在并发症。在临床护理实践中常遇到这样的情况，护士所面临的患者问题无法用目前所有的NANDA护理诊断所涵盖，而这些问题确实需要护士提供干预或措施，正是出于试图解决这一问题的想法，1983年Lynda Juall Carpenito提出了合作性问题这个概念。她认为需要护士提供的护理问题很多，可分为两大类，一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供监测护理，属于合作性问题（表1-2）。

表1-2　护理诊断与合作性问题的区别

合作性问题需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。这里之所以指“一些”并发症，其意在于并非所有的并发症都是合作性问题，有些可以通过护理措施得以预防或处理的，则属于护理诊断，如长期卧床致皮肤受压，“有皮肤完整性受损的危险”属护理诊断。只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题，如手术后患者伤口出血是需要密切关注的问题。术后出血主要与术中伤口结扎缝合不良有关，护理措施无法预防其发生，因此，对这一问题应提出“潜在并发症：出血”，护士的主要作用是严密观察伤口是否有出血发生。

合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：×××××”。潜在并发症（potential complication），简写为PC。例如，PC：出血；PC：心律紊乱。

（三）计划

计划（planning）是针对护理诊断制定护理措施的具体决策过程。护理计划作为一种护理方案，为临床实践提供了科学依据，在其指导下才能保证护理工作有组织地进行，护理计划是护理行动的指南。

1.排列护理诊断顺序　当患者出现多个护理诊断时，需要对这些护理诊断（包括合作性问题）进行排序，确定解决问题的优先顺序，以便根据问题的轻、重、缓、急安排工作。

（1）排序方法。①首优问题：指威胁患者生命，需要立即行动去解决的问题。如昏迷患者的“清理呼吸道无效”；②中优问题：指虽不直接威胁患者的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题，如“有皮肤完整性受损的危险”“活动无耐力”等；③次优问题：指与此次发病关系不大，不属于此次发病反应的问题，这些问题并非不重要，但目前不是很急迫或需要较少帮助即可解决。

（2）排序原则。①危机患者生命的问题排在首位；②按照Maslow需要层次论排序：先满足低层次的需要，再满足高层次的需要，可适当调整；③排序时应考虑患者的需求：患者对自己的需求，特别是较高层次的需求是否得到满足是最具发言权的，因此在与治疗、护理方案不冲突的情况下，患者主观上需要迫切解决的问题，可以优先考虑；④潜在并发症：应根据其严重程度决定其次序。

2.确定目标　目标是护理计划中很重要的一部分，是针对护理诊断提出的。目标是理想的护理结果，目的是指导护理措施的制定，衡量护理措施的有效性和实用性并为护理评价提供标准。

（1）目标的定义。目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态或行为的改变。

（2）目标的陈述方式。目标的陈述通常包括主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。

①主语：目标是期望护理对象所发生的改变，因此目标的主语应是护理对象或他的任何一部分，在陈述中有时可以省略。

②谓语：即行为动词，指护理对象将要完成的动作。

③行为标准：即护理对象的行动所要达到的程度。

④条件状语：指主语在完成某行为时所具备的条件状况。条件状语不一定在每个目标中都出现。

⑤评价时间：指患者应在何时达到目标中陈述的结果，即何时对目标进行评价，这一成分的重要性在于限定了评价时间，可以督促护士尽心尽力地帮助患者尽快达到目标。

例1

例2

（3）目标的种类。护理诊断的目标可分为长期目标和短期目标。

短期目标是指在相对较短的时间内（一般一周以内）要达到的目标，如24小时内患者排出大便；2天后患者能顺利地咳出痰液等。长期目标是指需要相对较长时间才能实现的目标，有时长期目标中期望的结果往往需要一系列短期目标才能更好地实现。

一系列的短期目标不仅可以使护士分清各阶段的工作任务，也可以因短期目标的逐步实现而增加患者达到长期目标的信心。

长期目标和短期目标在时间上没有明显分界，有些诊断可能只有短期目标或长期目标，有些则同时具有长、短期目标。

（4）制定目标时应注意的问题。

①目标的主语一定是患者，而不是护士。目标是期望患者接受护理后发生的改变，而不是护理行为本身，不是护理措施。如“出院前教会患者自己注射胰岛素”，应改成“出院前患者学会自己注射胰岛素”。

②一个目标中只能出现一个行为动词，以免在进行评价时，若只完成了一个行为动词的行为标准就无法判断目标是否实现。

③目标应是具体的、可测量、可评价的，避免使用含糊的、不明确的词句。

④目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的，但应与医疗措施相协调。

⑤目标应具有现实性、可行性，要在患者能力可及的范围内，要考虑其身体心理状况、智力水平、既往经历及经济条仵。让没有财力购买电子血压计的患者“在出院前学会使用电子血压计自己测量血压”是不可行的，应该避免。

⑥应让患者参与目标的制定，这样可以使患者认识到对自己的健康负责不仅是医护人员的责任，也是患者的责任，护患双方应共同努力以保证目标的实现。

3.制定护理措施　护理措施是护士协助患者为达到预定目标所采取的具体方法。规定了解决患者健康问题的护理活动方式与步骤。护理措施的制定是一个围绕患者的护理诊断，结合评估所得的患者的具体情况，运用知识和经验作出决策的过程。重点放在促进健康，维持功能正常，预防功能丧失，满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应上。

（1）护理措施的类型。①独立性的护理措施指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施。如帮助患者完成日常生活活动，治疗性的护理措施，危险问题的预防，对病情和心理社会问题进行监测和观察，为患者及其家属提供健康教育和咨询等。②依赖性的护理措施，即护士遵医嘱执行的护理措施，如记录24小时的出入量，遵医嘱给药等。③相互依赖性的护理措施是护士和其他保健人员相互合作采取的护理活动。

以上三种类型的护理措施都需要经过护士谨慎思考，因为措施最终要落实于患者，制定措施时应确保措施对患者是适合的。

（2）制定护理措施的要求。①护理措施是为了完成预定的目标，因此应有针对性地制定，措施的选择主要依据护理诊断中的相关因素。②护理措施应基于科学的基础上，每项护理措施都应有措施依据，措施依据来源于自然科学的知识，禁止将没有科学依据的措施用于患者。③护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾，否则容易使患者不知所措，并造成不信任感，甚至可能威胁患者安全。制定措施时应参阅其他医务人员的病历记录、医嘱，意见不同时应一起协商，达成共识。④护理措施应切实可行，需考虑三方面情况：a.患者的具体情况，如知识水平、经济状况等，这也是整体护理中所强调的要为患者制定个体化的方案；b.护理人员的构成情况，如是否有足够的人员，人员的知识水平、技术水平是否能够胜任实施所制定的措施等；c.医院的设施、设备。⑤护理措施应具体、有指导性，以利于患者，也可使护理同一患者的其他护士很容易地执行措施。如对于需要口服补液的患者写“嘱患者多饮水”是正确的，但不具体，患者不知道要多到什么程度，饮什么水，应改成“每小时劝饮水200ml，10小时达2000ml”。

4.构成护理计划　护理计划是指将护理诊断、目标、护理措施（有时还包括措施依据）以一定格式组成的护理文件。这不仅为护理程序的下一步实施提供了指导，也有利于护士之间以及护士与其他医务人员之间的沟通交流。

不同医院有各自具体的条件和要求，因此护理计划的书写格式也是多种多样的。

（1）临床护理计划：根据患者的具体情况，将护理诊断、目标、措施在一个表格中列出，供护理人员遵照执行，是个体化的护理计划。

（2）标准护理计划：事先由全病房的护士一起制订出本病房患者的常见病、多发病的护理计划，包括某病常见的护理诊断及其目标和措施，以供护士在护理具体的个体时，以此为标准，根据患者个体的不同作出判断，根据诊断选择合适的目标和护理措施，不必每位患者写一份护理计划。

（3）教学护理计划：根据护理计划的书写要求，选择典型病例制订完整的护理计划，供教学所用。

（4）计算机护理计划：根据护理计划的书写要求制成计算机书写护理计划软件，护士只要把收集的患者资料输入计算机，计算机就能制订出符合该患者具体情况的护理计划。

（四）实施

实施是执行护理计划，将计划中的各项护理措施付诸实施，实现护理目标的过程。所有的护理诊断都要通过实施各种护理措施得以解决。实施这一步不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备熟练的操作技能和良好的人际沟通能力，才能保证患者得到高质量的护理。

一般情况下，实施应发生于护理计划完成之后，但在某些特殊情况下，如遇到急诊患者或病情突然变化的住院患者，护士只能先在头脑中迅速形成一个初步的护理计划，立即采取紧急救护措施，事后再补上完整的护理计划。

实施可以分为实施前的准备、实施和记录三个部分。

1.实施前的准备

（1）进一步熟悉和理解计划：执行者对计划中的每一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌，以确保措施的落实，并使护理行为与计划一致。此外，护士还应理解各项措施的理论基础，保证科学施护。

（2）分析所需要的护理知识和技术：护士必须分析实施这些措施所需要的护理知识和技术，让有能力完成的护士执行护理措施。

（3）明确可能会发生的并发症：某些护理措施的实施有可能对患者产生一定程度的损伤，护士必须充分预想可能发生的并发症，做好预防工作，避免或减少对患者的损伤，保证患者的安全。

（4）合理安排时间，科学运用人力物力：实施护理措施的时间选择和安排要恰当，并估计自己的时间以保证有足够的时间来完成该项措施的实施，防止因忙乱而导致实施不当。在人力的安排上，责任护士组长或护士长也应确保有足够的、合适的人员来完成相应的工作。另外还要考虑将所需的设备准备完善，创造一个使患者感到舒适、安全，并有利于护士工作的环境。

总之，在实施准备阶段要考虑好做什么、谁去做、怎么做、何时做的问题。

2.实施　此阶段是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。在执行过程中要充分发挥患者与家属的积极性，与其他医务人员相互配合。执行护理措施的同时，护士也要对患者的病情及患者对疾病的反应进行评估，并对护理照顾的效果进行评价。因此，实施阶段也是评估和评价的过程。

3.记录　护士对其所执行的护理措施及执行过程中观察到的问题进行记录是一项很重要的工作。其意义在于：①这是患者接受护理照顾的全部经过；②有利于其他医护人员了解该患者的情况；③可作为护理质量评价的一个依据；④为护理科研和教学提供资料和数据；⑤为处理医疗纠纷时提供法律证据。

记录要求及时、准确、真实、重点突出，可采取文字描述或填表，在相应项目上打“√”的方式。

记录格式：

（1）PIO格式：P（problem）=健康问题，I（intervention）=措施，O（outcome）=结果。

（2）SOAPE格式：S（subjective date）=主观资料，O（objective date）=客观资料，A（assessment）=评估，P（play）=计划，E（evaluation）=评价。

（五）评价

评价是将患者的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并作出判断的过程。评价是护理程序的第五步，但实际上它贯穿于护理程序的各个步骤。进行评价的最主要目的是确定患者健康状况向目标进步的程度。评价包括以下几个步骤。

1.收集资料　收集有关患者目前健康状态的资料。

2.判断结果　在目标陈述中所规定的评价期限到达后，将患者目前的健康状况与目标中预期的状况进行比较，以判定目标是否实现。衡量目标实现与否的程度有三种：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。

例如，预期目标为“患者一周后能行走50m”，一周后的评价结果为：

患者已能走50m——目标实现。

患者能走30m——目标部分实现。

患者拒绝下床行走或行走无力——目标未实现。

3.修订计划　护理计划的修订会涉及计划的各个部分，一般根据以下两个方面来进行。

（1）根据目标的实现程度修订护理计划，目标已完全实现的护理诊断可以停止，其相应的措施同时停止；目标部分实现或未实现的，应分析其原因所在，可从以下几方面分析。

①所收集的资料是否准确。全面评估是护理程序的第一步，其正确性的高低势必影响后面各步骤。例如，护士评估睡眠型态时，只了解患者的睡眠时间是每晚4～5小时，便认为患者有“睡眠型态紊乱”。实际情况可能是4～5小时的睡眠对这位患者已足够，并不影响第二天的精神，护士因资料收集不全而使护理诊断不正确，所定的目标“患者每晚能连续睡眠7～8小时”也就难以实现了。

②护理诊断是否正确，导致出现这类问题的原因常包括：a.资料收集有误；b.护士在作出诊断时没有严格遵照诊断依据；c.相关因素不正确；d.混淆了“有……危险”的护理诊断和“潜在并发症”。

③目标是否正确，如果目标超出了护理专业范围，超出了患者的能力和条件，也可导致实现目标时出现困难。

④护理措施设计是否得当，执行是否有效。例如，对“清理呼吸道无效：与痰液黏稠有关”这一诊断，目标是“痰液顺利咳出”，但如果措施中没有雾化吸入这一重要措施，则目标很难达到。另外，制定的措施再好，但未被有效地执行，也只能是纸上谈兵。

⑤患者是否配合，患者对计划中任何一部分的拒绝，或计划实施中的不配合，都会影响目标的实现。由此可见，目标未能实现或部分实现，其原因涉及护理程序的各个步骤，应针对护理计划中出现问题的部分进行修改。

（2）根据新出现的护理诊断增减护理计划的内容，护理计划不是一成不变的，需根据患者情况的变化而变化。当评价的资料表明患者出现新的护理诊断时，应将这个护理诊断以及目标和措施加入到护理计划中。