护理理论：奥瑞姆的自理缺陷与护理系统理论

二、护理理论

研究护理理论的学者把现有的护理理论和学说分为三大部分，护理观（nursingphilosophy），护理模式（nursing conceptual models）和护理理论（nursing theory）。

护理观是应用逻辑分析、推理、判断的方法以阐述护理学的各种现象及其联系，这些早期的、朴素的观点为以后护理模式或护理理论的产生提供了基础，为它们的发展明确了方向。南丁格尔认为环境的好坏对人体健康是十分重要的，她认为良好的通风，适合的温度、光线，足够的营养，机体的清洁和没有噪声有助于人体健康的维持。这种理论的代表人物除她以外还有韩德森（Henderson）和亚伯德拉（Abdellah）。

护理模式又称概念框架，它使用十分明确和独特的框架结构（framework）说明护理是什么，但是它们趋于笼统，护理人员很难完全借助它们指导护理实践活动，很难把一种护理模式的全部观点都应用在护理临床、护理科研、护理教学和护理管理中。奥瑞姆认为人类有能力照顾自己，维持自己身体的最佳状态，当这种能力不足时，需要护理人员的帮助和支持。其他的代表人物有罗杰斯（Rogers）、约翰逊（Johnson）、罗伊（Roy）、纽曼（Neuman）、金（King）。

护理理论继承护理观和护理模式中有用的观点，借鉴其他学科的理论和原则，阐明护理的各种现象及其联系，是客观事物的本质及其规律性的正确反映。它的观点比护理模式更具体，能够解决护理实践的具体问题。代表人物有湃浦罗（Peplau）、帕兹（Parse）、纽曼（Newman）。

但是，直到当前还没有一种护理理论能够完整地描述、解释、预计和控制护理现象及其相互联系，护理理论仍需要进一步的发展和完善。

（一）南丁格尔的环境理论

南丁格尔著作的核心是环境概念。她认为环境是影响生命和有机体发展的所有外界因素的综合，这些因素能够缓解或加重疾病和死亡过程。她着重强调了通风、空气清洁、水、整洁和温暖这些因素。护理的目的是帮助患者获得上述因素而满足他们的需要，这些需要与环境有关。

因此她得出结论，认为护理工作本身并不是一种治疗活动，而是帮助患者处在一个合适的环境中，让患者本身自我恢复。从这种角度看阑尾炎切除的患者，医学是把患者病患部分切除，而护理则是将患者放置在适宜的环境中，让术后的本人自我恢复到最佳状态。当今，即使环境概念已经改变很多，这种认识仍具有深远的意义。由于历史的局限性和她在战地救护工作的经验，她过分强调物理环境，而忽视了心理或社会环境对健康的影响。

尽管如此，南丁格尔仍感到精神因素对躯体的影响，认识到不良的环境因素引起机体的不适，继之影响精神状态，因此，她强调患者应从事一些活动以保证精神状态的活跃。与患者的交流也是环境的一个部分，交流活动时语气要平和，不要急躁；与患者交流时面对面而坐，不要在中间插话。尽管南丁格尔没有明确社会环境的概念，但在物理环境中，例如清洁的空气、水和适当的排水系统，都能找到社会环境的影子。

（二）奥瑞姆的自理理论

奥瑞姆的自理理论分三个部分，即自理理论、自理缺陷理论、护理系统理论。

自我护理理论（the theory of self-care）：主要包括自理、自理能力、治疗性自理需求和自理总需求。自理是后天学会的、成人的行为，自理的范围包括自己、周围的环境、依赖自己的人。自理的需求随着年龄、生长发育、健康状态的不同而改变。她认为在正常的情况下，人们有能力实施自理，以满足治疗性自理需要和自理总需求。

自理缺陷理论（the theory of self-care deficit）：描述和解释人们为什么通过护理得到帮助。自理缺陷是指自理能力完全或部分不能满足治疗性自理需求。这一部分是自理模式的核心，因为它明确了护理人员的工作范围。详细列举了自理能力不能满足治疗性自理需要的各种情况，因此需要护理人员进行干预，采取各种帮助措施弥补不足。

她认为有五个领域需要护理活动的参与，可以达到上述的目的。而这个领域也就是护理人员的工作范围，即建立和维护护患关系；明确护理方案；反映患者的要求和需要；向患者及其亲属提供帮助；协调护理活动和患者日常生活的关系。

护理系统理论（the theory of nursing system）：描述、解释护理与自理的关系。护理系统理论阐述了患者的治疗性自理需要是如何被患者、护士或二者共同努力所满足的。根据患者的自理能力和治疗性自理需要，将护理系统分为三类。

全补偿护理系统（the wholly compensatory system），患者完全不能进行自理活动，必须由护理人员提供完全的照顾。

部分补偿护理系统（the partly compensatory system），护理人员对患者无法执行的自理部分给予协助，护士与患者共同完成照顾角色。

教育支持护理系统（supportive-educative system），患者的自理能力能满足治疗性自理需要，护士主要为患者提供支持和指导，提高其自理能力。

（三）罗伊的适应理论

包括以下五个方面：

1.护理对象　可以是个体、家庭、社区。不管它的规模如何，都应该作为一个有适应能力的系统看待，她认为人体是一个有适应能力的系统，她把适应水平作为这个系统的输入部分，把适应机制作为控制部分，把适应反应和无效反应作为输出部分，这些输出部分作为反馈信号再次输入这个系统中，也就是说机体内外环境的主要刺激、相关刺激和固有刺激进入机体，机体能通过生理调节器和认知调节器两个亚系统进行适应，通过效应器表现出来，即产生生理方面、自我概念方面、角色功能方面和相互依赖方面的变化，这些变化可能是适应反应，也可能是无效反应（不适应反应），这完全取决于机体本身的适应机制和刺激信号的强弱。

2.护理目标　她强调护理人员的首要任务是改善护理对象的适应方式，是促进患者生理、自我概念、角色功能和相互依赖这四个方面的适应性反应。适应性反应是对健康有利的反应，而人对于变化的适应情况取决于输入刺激强度和人的适应水平，即个人在应对时的情况，这种观点为采取适当的护理活动提供了理论依据。

3.护理活动　护士可对作用于人的各种刺激加以控制以促进适应性反应，也可以扩展适应范围，使个人能够耐受较大范围的刺激。因此护理人员应有能力分辨各种刺激，以便有意识地操纵它们，使所有的刺激都落在患者的适应区内。在三种刺激中，首先要操纵的是主要刺激，然后是相关刺激和固有刺激。同时要求护理人员能够估计到患者无效反应的发生，尽早细化他的生理调节器、认知调节器和其他的适应机制，有助于防止不良适应的发生。适应模式要求专业人员有责任维持患者的适应反应，帮助、支持患者创造性地运用自身的适应机制，保持健康。

4.健康状况的概念　有别于其他的护理学者，她认为健康不只是一个点，也不只是一个连续的状态，而是静态和动态的结合，“健康状况是一种状态和过程，在这种情况下，机体成为完整的统一体。”

5.环境的概念　围绕并影响个人或群体发展与行为的所有情况、事件及因素，是刺激的来源。

（四）纽曼的系统模式理论

1.纽曼系统模式的基本内容　主要包括压力源、机体防御和护理的预防措施三个部分。

2.健康系统模式（health systems model）的基本概念

（1）整体护理观（holistic client approach）：纽曼系统模式是动态的、开放的、整体的护理方法。护理人员凭借这种方法能够明确护理问题是什么，更好地理解护理对象及其环境的相互关系，护理对象可以是一个问题或个体、家庭、群体、社区。

（2）整体观（wholistic concept）：护理对象是一个整体，其各个部分之间动态地相互作用，它可以通过护理对象（指个体）的生理、心理、社会文化、生长发育和精神信仰五个方面表现出来。

（3）开放系统（open system）：各组成部分在复杂的组织结构中相互作用的系统。开放系统的基本组成部分可以概括为压力源和压力反应。

（4）环境（environment）：在任意时间内，影响护理对象和受护理对象影响的内外环境因素的总称。

（5）自生环境（created environment）：护理对象为了自身系统的完整和稳定，自发产生的变化的总称。

（6）总系统（content）：与环境相互作用的机体的各个方面的总和。包括生理、心理、社会文化、生长发育和精神信仰五个方面。

（7）基本结构（basic structure）：人类需要的生存因素和机体自身具有的个性特征的总和。如解剖结构、生理功能、正常体温的维持机制、基因类型、反应类型、自我结构、认知能力、体内各亚系统的优势与劣势等。基本结构是同心圆的中心部分，是机体能量的来源，当它受到侵犯时，机体就会处于危险状态，基本结构使机体具有独特性。

（8）过程/功能（process/function）：与环境之间物质、能量的交换，机体各个部分之间的相互作用的统称。

（9）输入和输出（input and output）：机体与环境之间相互交换的，不时地进出机体系统的物质和能量。

（10）反馈（feedback）：离开系统的物质和能量再次进入系统的过程/功能，其作用是校正系统。

（11）同化作用（negentropy）：使用能量的过程/功能，其作用是维持系统的完整性和稳定。

（12）分解作用（entropy）：消耗能量的过程/功能，其作用是导致系统的病变或死亡。

（13）稳定（stability）：系统成功地适应各种压力源的侵袭，维持机体的健康状况；各种功能之间的和谐，维持系统的完整。

（14）压力源（stressors）：改变系统稳定的环境因素的总称，它包括机体内因素、人际关系和其他的机体外因素。个体内的，即来自于机体内，与内环境有关，如疾病、内心的焦虑等。人际间的，即来自个体与个体之间，或多个个体之间的压力源，如人际关系紧张。个体外的，即来自于系统外，如环境、社会问题。

（15）健康（wellness）：系统各个组成部分之间和谐的状态，系统的需要得到满足。(www.xing528.com)

（16）疾病（illness）：系统各个组成部分之间不和谐的状态，系统的需要得不到满足。

（17）应变防线（flexible line of defense）：一种动态的易变状态，位于正常防线以外，它为正常防线起缓冲和过滤作用。

（18）正常防线（normal line of defense）：对各种压力源作出适当的调节，维持机体健康的稳定状态。

（19）抵抗防线（lines of resistance）：维持机体基本结构的状态，如机体免疫应答，生理调节机制。

（20）反应度（degree of reaction）：压力源侵袭正常防线造成系统不稳定的程度。影响因素包括自身因素（基本结构、特异体质、抵抗力）和压力源（数量、持续的时间、强度）。

（21）预防措施（prevention as intervention）：为了保持、获得、维持系统稳定，有意识地采取各种活动的总称。根据对压力源的反应程度将预防分为三个级别。

①一级预防（primary prevention），当怀疑或确定压力源存在，但系统尚未发生反应时，进行的预防措施。目的是增强弹性防御线，预防压力源入侵正常防御线。

②二级预防（secondary prevention），压力源引起的症状出现时采取的预防措施。早期发现、早期治疗、症状控制、增强抵抗线。

③三级预防（tertiary prevention），二级预防后，为了使系统重新获得稳定而采取的措施。目的是维持个体的稳定性，防止复发。

（22）重建（reconstitution）：系统对压力源适应的一种状态，各种防御线开始恢复。重建可以在反应的任何程度开始，恢复的程度可能比受压力源侵犯前高，或低或持平。

（五）金的达标理论

达标理论着重于阐述发生在人与人之间，特别是护士与患者之间的相互作用。金在其理论中提到“在人际间系统中，两个原本陌生的人来到一个保健组织，为了维持健康状态而实现帮助者和被帮助者的角色和功能”。与本理论有关的主要概念，包括感知、沟通、互动、交流、自我、角色、发展、应激、时间和个人空间等。

护士与患者双方都要通过感知（perception）、判断（judgment）、行动（action）、反应（reaction）、互动（interaction）等过程，最后才能达到交流（transaction）。在护理过程中，患者和护士分别进行感知、判断和行动，然后相互作出反应，产生相互作用的结果。若双方能达到准确的感性认识上的统一和消除阻碍因素，双方交流就会发生，就会减轻相互的不良影响，促进相互交流。如果在交流的过程中，出现不断的反复判断、感知，同样也增进交流。在这个开放性的系统中，感知可潜在地影响行动过程，并接受反馈作用。

在金的达标理论中，有八个提议被认可：

（1）如果护士与患者相互作用的感知准确，就会促进交流。

（2）如果护士与患者进行交流，促进达到目标。

（3）如果目标达到，就会有满意。

（4）如果目标达到，就会获得有效的护理。

（5）如果护士与患者相互交流作用，就会促进生长与发育。

（6）如果护士与患者的角色期望和角色表现相一致，就会增进交流。

（7）如果护士与患者中有角色冲突，护患关系中就会产生应激。

（8）如果护士具备专业知识和技能，能适当地与患者交流，就会促进共同制定目标和实现目标。人际间系统是达标理论的主要强调点，良好的护患关系是制定目标和寻找达到目标手段的基础。

（六）马德兰·雷林格的跨文化理论

雷林格跨文化护理理论的主要目的是说明不同文化照顾的异同，因而又称为文化照顾差异与共性理论。雷林格用日出模式（sunrise made）展现了跨文化护理理论的主要概念以及概念之间的相互联系。“日出模式”分为四层，即世界观、文化与社会结构层，服务对象层，健康系统层以及护理照顾决策与行动层。其中以第一层最为抽象，第四层最为具体。一至三层提供了计划、实施与文化一致的照顾所需的知识基础。

1.世界观、文化与社会结构层　世界观、文化与社会结构层引导人们对文化外世界的感知研究。世界观（world view）指人们看待世界、宇宙的方式以及对他们的生活以及世界所形成的价值观点。社会结构（social structure）为某特定文化（或社会）的构成因素，包括技术，宗教与哲学，亲缘与社会关系，价值观，生活方式，政治与法律、经济、教育等。这些因素是形成具有文化意义的照顾价值观、照顾信念以及照顾实践的基础，可影响照顾的方式与表达，并进而影响个体或群体的健康。雷林格指出，世界观和社会结构层将引导人们从三种角度对照顾的性质、意义以及特征进行研究。①微观角度侧重于研究某种文化内的特定个体的世界观以及在社会结构因素方面的特征，并进一步探讨这些因素对其理解照顾性质、意义和特征的影响。②亚宏观角度侧重于研究某特定文化的价值观和社会结构因素，以及这些因素对这一文化的人群理解照顾性质、意义和特征的影响。③宏观角度侧重于研究不同文化的世界观与社会结构因素，以及跨越多种文化的照顾现象和不同文化的人们对照顾性质、意义、特征的理解。

“日出模式”的第一层内容表明，人类照顾与他们的文化背景、社会结构、世界观、环境内容不可分割。虽然“日出模式”未直接描述性别、民族、年龄、社会地位等社会人口学因素，但雷林格认为，这些因素隐含于社会结构内，属于社会结构因素的一部分。所有这些因索均可影响特定文化人群的照顾信念、照顾价值观以及对照顾方式与表达的接纳和选择。

2.服务对象层　“日出模式”在这一层次提供了健康系统内的护理服务对象，包括个人、家庭、群体和社会机构等方面的知识，如健康状况以及对照顾含义与表达方式的理解与期望。

3.健康系统层　雷林格“日出模式”的第三层次，即健康系统层，分为民间健康系统、专业健康系统和护理系统。来自于这一层次的信息包括每一系统的特征以及每一系统的照顾特色。这些信息有利于识别不同文化在照顾方面的异同。

4.护理照顾决策与行动层　经过对服务对象所处文化的世界观和社会结构因素的感知研究，以及对护理服务对象所处健康系统照顾特色的分析，可识别护理服务对象所处的文化与其他文化在照顾价值观、照顾信念信仰、照顾方式等方面的不同点和相同点，并进而判断这些照顾特色是否与护理服务对象的文化照顾期望相一致。为提供与服务对象文化一致的照顾，雷林格在“日出模式”的最底层进一步阐述了护理照顾的决策与行动，并建议了三种照顾方式，包括：文化照顾保存/维护、文化照顾调整/协商以及文化照顾重建/再定型。

文化照顾保存/维护指运用帮助性、支持性、促能性的专业行动与决策，帮助特定文化的服务对象保存、维护有益的照顾价值观以达到恢复健康、维持健康、促进健康以及面对疾病、残疾与死亡。例如，美国文化中，“自我照顾与独立意识”是有益于老人身心健康的价值观，鼓励和指导老人保存和发挥这种价值观，如指导老人在力所能及的范围内尽量自己料理日常生活就是一种文化照顾保存/维护措施。

文化照顾调整/协商指运用帮助性、支持性、促能性的专业行动与决策，帮助特定文化的服务对象适应于一种专业照顾提供者认为更有益、更满意的照顾方式和健康结果或与他人协商一种专业照顾提供者认为更有益、更满意的照顾方式和健康结果。例如，在某西班牙文化社区举办产前学习班就必须首先考虑和解决孩子的照顾问题，因为西班牙文化的母亲不像美国人愿意随便将孩子交给保姆，她们非常重视亲自照看孩子，宁愿不听课也不愿意将孩子留在家中让保姆照管。对该问题的解决，就应该采取文化照顾调整/协商的方式与西班牙母亲交谈、商量解决办法，如在听课地点设置临时保育室，这样西班牙母亲来听课时就不必将孩子留在家里，而是可以带孩子来参加听课，但听课时将孩子暂时留在保育室。这种解决办法就是一种文化照顾调整/协商，既符合护理服务对象（西班牙妇女）的文化，又符合专业照顾人员的愿望。

文化照顾重建/再定型则指运用帮助性、支持性、促能性的专业行动与决策，帮助特定文化的服务对象改变其照顾行为与生活方式为具有文化意义的、令人满意的、有益于健康的新的照顾行为和生活方式。例如，一位患高血压和高胆固醇血症的男性，喜食油炸多盐食品，每日的主食常常是炸鸡外裹一层咸奶油粉，并常常带去作为工作午餐。由于鸡肉属于高蛋白低胆固醇食物，改进的方式主要是指导鸡的烹调方法，也就是先去掉鸡皮和皮下脂肪，外裹豆粉，放在微波炉里烤，而不是外裹咸奶油粉和油炸。这样的护理干预就是一种文化照顾重建/再定型，其结果是，改变的饮食不但合乎该患者的饮食习惯，而且对健康有益。

根据“日出模式”，护理照顾在第四层次得以计划与实施，与文化一致的护理照顾在这一层次展开。这种照顾既与文化相一致，又被这一文化的成员所看重。

（七）佩皮劳的人际关系模式理论

佩皮劳在人际关系模式中，重点阐述护理人员与患者之间人际关系的形成与终止的过程。这个过程包含了四个阶段，这四个阶段彼此相互关联，并且呈现线形关系，维持每个阶段所需时间的长短，则因具体状况及个人而异。在认识期，护理人员和患者初次见面素不相识，患者感到不随意，不知所措，护理人员在此阶段则应协助患者找出问题。在确认期，护理人员和患者澄清彼此对问题的看法和期望，共同制订计划以增进健康为目标。当确认期过后，护理人员和患者进入开拓期，此时护理人员协助患者开拓和使用可利用的服务措施，以增进患者的健康。如何开拓和采取措施，则视患者的兴趣而定。当患者的问题被解决或已达到健康的目标，此时进入解决期，护理人员和患者终止他们之间的治疗性关系。若此时发现未达到理想的目标，则护理人员和患者必须审定，重新拟定新的计划和目标。

核心提示

本节主要包括护理学相关理论和护理理论两部分，护理学相关理论包括：一般系统论、人类基本需要层次理论、压力理论与适应、沟通理论、角色理论、希望与失望学说、失落与悲哀学说等。护理理论包括：环境理论、自理理论、适应理论、系统模式理论、达标理论、跨文化理论和人际关系模式理论等。通过本节学习，掌握理论的概念，熟悉各护理学相关理论和护理学理论的主要内容，在以后的护理工作中加以灵活应用，为患者提供更高质量的护理服务。

学习目标评价

1.名词解释

理论

2.简答题

人类基本需要层次论有几个层次？分别是什么？