护理学的相关理论及护理措施

一、护理学相关理论

20世纪40年代，社会科学中许多有影响的理论和学说相继被提出和确立，为护理学的进一步发展奠定了理论基础，这些对护理学发展产生深远影响的基本理论包括一般系统论、人类基本需要层次论、压力理论、沟通理论等。护理学正是以这些相关学科的理论为基础，并通过自身的实践和研究，逐步形成了自己的理论知识体系，包括奥瑞姆的自理模式、罗伊的适应模式、纽曼的健康系统模式等。

（一）一般系统论

1937年，美籍奥地利生物学家Ludwigvon Bertalanffy第一次提出了“一般系统论”的概念。1968年，他发表了《一般系统论——基础、发展与应用》，为系统科学提供了纲领性的理论指导。20世纪60年代以后，系统论得到了广泛的发展，其理论与方法已渗透到有关自然和社会的许多科学领域，包括工程、物理、管理及护理等，产生着日益重大而深远的影响。在护理学的应用中有以下两个方面。

1.以系统的观点看人　护理的对象是人，人是一个系统，由相互依存、相互作用的生理、心理、社会、精神、文化等组成。人，又是一个开放系统，人总在不断地与周围环境进行着物质、能量和信息的交换，当机体的某一器官或组织发生病变，表现出疾病征象时，仅仅提供疾病护理是不够的，护理应提供包含生理、心理、社会等要素的整体性照顾。

2.系统理论与护理程序　护理程序是一种护理工作方法和完整的工作过程，包含评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。护理程序可以看成是一个开放系统。输入的信息是护士经过评估后的患者的基本健康状况、护理人员的知识水平与技能、医疗设施条件等，系统转换过程包括护理诊断、护理计划和护理实施，输出的信息主要为经过护理后患者的健康状况。经评价后进行信息反馈，若患者尚未达到预定健康目标，则需要重新收集资料再输入系统，修改计划及实施，直到患者达到预定的健康目标。

（二）人类基本需要层次理论

自20世纪50年代以后，许多心理学家、哲学家和护理学家从不同角度对需要进行了研究，提出了不同的需要理论。其中尤以美国著名心理学家马斯洛（AH Maslow）所提出的需要层次理论最为著名，并在许多领域得到广泛应用，其主要内容为生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重的需要、自我实现的需要等五个方面的需要，在护理实践中应用人类基本需要层次理论指导护理工作，有助于护士识别服务对象未满足的需要，找出护理问题；根据基本需要层次论的一般规律，充分理解整体护理的意义，满足服务对象不同层次的需要；同时，按照需要层次排列护理问题，根据轻、重、缓、急安排护理措施。

1.人患病时可能出现的未满足的需要

（1）生理的需要。①氧气：缺氧、呼吸道阻塞；②水：脱水、水肿、电解质紊乱、酸碱失衡；③营养：肥胖、消瘦、各种营养素缺乏，不同疾病（如糖尿病、肾脏疾病）的特殊饮食需要；④体温：过高、过低或失调；⑤排泄：便秘、腹泻、大小便失禁、胃肠手术后的调整；⑥休息和睡眠：疲劳、各种睡眠型态紊乱；⑦避免疼痛：各种急、慢性疼痛。

（2）安全的需要。患病时的安全感会降低，包括担心自己的健康没有保障；寂寞和无助感；怕被人遗忘和得不到良好的治疗和护理；易对各种检查和治疗产生恐惧和疑虑；对医护人员的技术不信任以及担心经济负担等。因而安全的需要可包括：①避免身体受伤害，应注意防止发生意外；②避免造成患者心理上的威胁。

（3）爱与归属的需要。患病时，此需要往往显得更强烈，患者希望得到亲人、朋友和周围人的亲切关怀、理解和支持。

（4）自尊与被尊重的需要。患病会影响自尊需要的满足，患者会觉得因生病失去自身价值或成为他人的负担，故应注意帮助患者感到自己是重要的、是被他人接受的，如礼貌称呼患者姓名，而不是床号；初次与患者见面时，作自我介绍等；重视和尊重患者的意见，让患者做力所能及的事，使患者感到自身的价值；尊重患者的隐私，为患者保密，进行检查和各种操作时应遮盖身体的隐私部位；理解和尊重患者的个人习惯、价值观、宗教信仰等，不要把护士自己的观念强加给患者，以增强其自尊和被尊重感。

（5）自我实现的需要。患病常能影响各种能力的发挥，如能让患者自己参与到护理活动中，则可充分发挥患者的潜能，在一定程度上满足其自我实现的需要。对自我实现需要的程度因人而异，在切实保证满足低层次需要后，应尽可能让患者表达自己的感受和发展自己的能力。

2.应用需要层次理论指导对患者进行的护理

（1）护士帮助患者满足基本需要：①对于完全不能自行满足基本需要的人，护士应帮助他们满足生理和心理的需要；②对于部分能自行满足基本需要的人，护士应鼓励患者自己完成力所能及的活动，帮助他们发挥最大潜能以满足需要，最终达到独立状态；③通过健康教育、咨询、指导等方法，减少和消除可能影响基本需要满足的障碍因素，预防潜在健康问题的发生。

（2）根据需要层次论来确定护理计划的优先顺序：在护理实践中，常按马斯洛的基本需要层次论列出护理诊断和实施护理措施时的主次或先后顺序。在制订护理计划时，首先列出患者的所有健康问题，将每一诊断归入马斯洛的五个相应层次，然后根据层次由低到高的顺序排列护理诊断的先后，其中，生理需要处于最低层，也是最重要的，往往需要优先考虑。针对护理诊断，列出护理措施。马斯洛的基本需要层次论为护理计划排序提供了一个普遍原则，在具体应用中还应该具体考虑个体的特性。

（三）压力理论与适应理论

加拿大生理心理学家塞利于20世纪40、50年代对压力进行了广泛的研究，并著成了其理论代表作《压力》，阐明了其理论的核心内容。

塞利认为压力是机体应对环境刺激而产生的一种紧张性、非特异性反应。这种反应一般称为适应综合征（general adaptation syndrome，GAS）。他认为压力的生理反应包括全身适应综合征（GAS）和局部适应综合征（local adaptation syndrome，LAS）。

塞利认为GAS和LAS的反应过程分为三个阶段：警告期、抵抗期和衰竭期。人们有自然防卫能力，还可通过学习建立一些新的应对技能，来主动处理压力情况。以下压力防卫模式，有助于人们避免严重压力反应：

对抗压力源的第一线防卫——身心防卫

对抗压力源的第二线防卫——自力救助

对抗压力源的第三线防卫——专业辅助

明确压力与疾病的关系：压力可成为众多疾病的原因或诱因，疾病又可成为机体新的压力源。帮助护士识别患者压力，进而缓解和解除压力；帮助护士认识自身压力并减轻工作中的压力。

1.患者方面　患者常见的压力源包括：①陌生的环境；②疾病的威胁；③与外界的隔离；④信息的缺乏；⑤自尊的丧失等。

与护理工作有关的压力源包括：①护士不了解患者的需要；②护士缺乏观察能力和熟练技术，对病情变化未能及时发现和及时处理；③护理工作中对环境的安排不够妥当，如不够安静、光线过强、温度不适宜等；④护理过程中忽视了言行一致的重要性，以致影响建立相互信任的护患关系；⑤护理过程中忽略与家属合作。

协助患者适应压力的护理方法：①评估患者所受压力的程度、持续时间、过去承受压力的经验，以及可以得到的社会支持；②心理疏导和自我心理保健训练，分析患者的具体情况，协助患者找出压力源，减少压力源，减少压力突发事件；③安排适宜的住院环境，使病室环境舒适安全，生活方便，减少不良环境因素对患者的影响，让患者尽快适应住院生活；④协助患者适应实际的健康状况，对可能出现的心理问题运用有效的应对方法，减轻身体对压力的反应，改善、修正不良的行为和想法；⑤协助患者建立良好的人际关系，并与家属合作，调动患者的各种社会支持系统，减轻患者的陌生与孤独感；⑥放松训练，包括深呼吸训练、固定视物深呼吸训练，听音乐、渐进的松弛法，引导想象放松法，言语暗示放松等。

2.护士方面　护理工作的压力源主要来源于工作性质紧迫、工作负担繁重、工作环境不良、人际关系复杂、高风险的工作。护士职业疲溃综合征（job burnout syndrome）是由于强烈、持久的工作压力所造成的一种无助、无望的心理体验。职业疲溃的表现：否定自我价值，工作态度消极，对服务对象漠不关心。职业疲溃的分期：热忱期、停滞期、挫折期、疲溃期。职业疲溃对护士个人的心身健康，对护理团队及护理质量都有消极的影响。护理人员要树立客观的职业观，设立现实的目标；参加继续教育，提高专业水平，树立自信；培养轻松、健康的业余爱好；坚持体育锻炼；寻求社会支持系统，预防护士职业疲溃。

（四）沟通理论

沟通（communication）是人与人之间交换意见、观点、情况与情感的过程。这一过程是通过语言与非语言行为来完成的，是建立人际关系的基础。一个完整的沟通过程是由下列六个基本要素构成的：①沟通时的情景（context）；②信息发出者（sender）；③信息（message）；④信息的接收者（receiver）；⑤信息的传递途径（channel）；⑥反馈（feedback）。

鲍威尔（Powell）指出沟通大致可分为五个层次：一般性沟通、陈述事实的沟通、分享个人想法、分享感觉、沟通的高峰。这五种层次的主要差别在于一个人希望把真正的感觉与别人分享的程度，而与别人分享的程度又直接与彼此的信任程度有关。

护理服务的质量优劣在很大程度上取决于护患关系的好坏，而良好的护患关系是建立在有效的沟通、交流的基础之上的。作为一个护士只有掌握好沟通交流的要素与技巧，才能在与患者的交往中建立良好的护患关系，增加护士为患者提供健康服务的有效性。

（五）角色理论

角色是通过角色表现来实现的。角色表现（role performance）是指个体从事符合社会赋予他的特定位置要求的行为。由于角色是社会赋予的，角色表现就应包括该角色的特定权利和义务。如具有护士角色的人应在护理工作中体现护士“预防疾病、减轻痛苦、恢复健康、促进健康”的职责，具有患者角色的人也应该在恢复健康过程中体现寻求健康知识的权利及积极配合诊疗和护理的义务。

随着护理专业的发展和社会对健康需求的增加，使护理不仅包括对个体的照顾，也包括家庭和社区的护理。因此护士要以多种角色来完成多种功能和责任。护士角色主要有：①健康照顾者；②健康教育者；③合作者和协调者；④患者利益的维护者；⑤研究者；⑥管理者。

当人患病时就承担起患者角色（sick role），其原有的社会角色部分或全部被患者角色所替代。患者角色可以是暂时的，也可以是持久的或永久的。美国社会学家帕森斯（T．Parsons）将患者角色概括为以下四个特点。(www.xing528.com)

（1）脱离或减轻其常态下扮演的社会角色，脱离的程度取决于病情、患者的责任心及其支持系统给予的帮助。

（2）患者对陷入疾病状态是没有责任的，处于一种需要照顾的状态。

（3）患者有义务要求恢复健康。社会心理因素可能会促进某些人主动寻求患者角色，以获得某种特权，回避某些困难境地；也有患者安于患者角色，出现角色依赖。但恢复健康始终是患者的义务。

（4）患者应寻求治疗技术帮助，有义务与医护人员积极合作。患者角色是不可选择的，当人们从其他角色过渡到患者角色时，会产生患者角色适应的不良反应，常见的有：①角色冲突；②角色缺如；③角色强化；④角色消退；⑤患者角色行为异常。

护士应根据患者的年龄、文化程度、职业和个性特点，预测可能出现的角色适应问题。通过交谈和观察患者的角色行为，了解患者对其患者角色的认识，明确角色适应不良的原因。帮助患者充分认识患者角色，同时注意患者家属、朋友、同事等对患者角色适应的影响，取得他们的配合，帮助患者尽快适应患者角色，避免或缓解各种患者角色适应不良，积极配合治疗和护理，促进早日康复。应对患者消除角色适应不良的具体方法如下。

1.常规指导　在患者初次入院时护士应进行自我介绍，向患者介绍病区环境、医院管理制度，介绍有关的医务人员和同室病友，消除患者的陌生感和恐惧感，增强充当患者角色的信心。

2.随时指导　患者在住院期间面临各种检查和治疗，往往表现出焦虑、恐惧和不安。护士应正确掌握有关信息，及时进行指导，引导患者树立正确的角色意识，履行角色权利和义务。

3.情感性指导　一些长期住院、伤残或患重病的患者，容易对治疗失去信心、感到痛苦，甚至有轻生的念头，有些患者在疾病的恢复期出现患者角色强化，对此护士应经常与患者沟通，了解患者的情感和情绪的变化，并及时给予帮助，使其达到心理平衡状态。

（六）希望与失望学说

希望（hope）是人们内心期待出现的结局或结果。拥有希望，就有了行为的动力，若希望破灭会给人以不同程度的打击，使人感到遗憾、失望甚至绝望。失望（hopeless）是人内心对想要达到的某种目的失去信心，感到没有希望或因希望未实现而感到不愉快的心灵体验。

希望可分为如下三级。①第一级希望：指单纯的小小的愿望，如希望能吃饱、顺利度过每一天等，是最低层次的愿望。若希望未实现，人们只是觉得一种小小的遗憾。②第二级希望：指人们期望建立良好的人际关系，不断充实自我，达到自我实现。若希望破灭，可表现为一定程度的焦虑，消耗一定的精力和能力应对失望。③第三级希望：在遭遇某种不幸后或经长期不懈努力换来失败时，人希望消除不幸，取得成功，即希望“绝处逢生”。若希望破灭会产生深深的失望或强烈的绝望，需付出全身心的精力和能力应对困境。

人在生活中常经历希望和失望两种心理状态，护士应运用有效技巧帮助患者预防产生失望感，激发其对生活的渴望和对生命的热爱。护理技巧主要包括以下几个方面。

（1）帮助患者建立支持性人际关系，包括其与家人、朋友或同事间的亲密关系、依恋关系、互助关系和分享关系，使其感知到被他人关心着、爱着，内心会受到强烈的鼓动和感染，产生生活的愿望和信念。

（2）在护患的沟通交流中，护士应重视对患者内心世界的探索，当感知到患者因健康问题而流露出悲观失望的情绪时，应积极给予疏导，使其认识到人有强大的潜能和无穷的内在动力，去应对任何不幸和困境。

（3）增加患者和家属的应对能力，教会患者保健知识，使其调动和利用应对资源，使患者和家属感到自身有足够的能力应对困境。

（4）护士应根据患者的健康状况，协助患者制定可行的健康目标，使其感到康复的希望。

（5）帮助患者树立正确的人生观、世界观，积极面对人生，努力充实自我，丰富精神生活，保持乐观心态，勇敢战胜疾病。

（七）失落与悲哀学说

失落（loss）是指个体所拥有的有价值的或重要的人或物丢失或改变，或是心理上的情感消失或中止，就产生了失落。失落可分为：①预感失落；②失去亲人朋友；③失去自我；④失去某种物品；⑤成长发展中的失落。

悲哀（grief）也称悲伤，是人面对失落的反应，通常表现为难以抑制的哭泣，极度的焦虑、不安和失眠等，特别是指由分离失落和死亡失落引起的反应。悲哀分为预感性悲哀和习俗性悲哀。

不同学者从不同角度描述了悲哀的过程。

恩格尔（Engel）在1964年提出悲哀分为：①震惊与怀疑，无法接受；②逐渐认识和接受；③修复重建，理智地面对失落，以社会接受的方式表达内心感受等三个阶段。

库勃乐-罗斯（Kubler-Ross）提出悲哀分为：①否认与自闭；②愤怒；③商讨；④抑郁；⑤接受等五个阶段。这些阶段之间没有明显的界限，它们彼此重叠，其出现顺序具有个体差异，并不是绝对的。

失落与悲哀是相互联系的，失落是悲哀的原因，悲哀是对失落的情感体验。在现实生活中，临终与死亡是失落的最主要形式，给人们带来悲哀。失落与悲哀学说可帮助护士识别失落与悲哀患者的特征，并进行护理干预。护理的工作重点是照顾临终和死亡患者及其家属的失落和悲哀。

1.协助临终患者应对失落和悲哀

（1）满足生理需要，解除生理病痛。

（2）关注心理社会需要，提供情感支持：鼓励患者表达内心的想法和感受，帮助其解决所遭遇的实际困难，鼓励其家人和朋友、单位提供尽可能多的帮助和支持。

（3）尊重患者的人格，维护患者的权利。

2.协助临终和死亡患者家属应对失落与悲哀

（1）提供有关悲哀过程和失落心理反应的知识。

（2）满足家属提出的关于患者治疗、护理等方面的合理要求。

（3）指导家属相互支持，分担照顾责任。

（4）以高度的同情心理解和安慰家属。

（5）鼓励家属正确面对悲哀：让哀伤情绪自然流露，不逃避现实，不要强迫忘记逝者，合理安排作息，善待自己。

（6）适时寻求专业协助：一般经历丧亲之痛的修复需1～2年，若长时间处于悲哀中或悲哀过于强烈，需心理治疗师协助。