一、工作目标
1. 建立慢病基础信息系统
- 我们将建立一个全面的慢病基础信息系统，利用现有网络资源，对新发的冠心病、脑卒中、糖尿病及恶性肿瘤首诊病例进行网络直报。为保证信息的及时性和准确性，将制定慢病网络直报工作制度，明确责任，确保领导层对此项工作进行分管。疾控中心每季度将对慢病报告的工作情况进行检查和督导，并撰写相关简报，以便及时调整工作策略。
2. 健康体检与早期发现
- 运用居民健康档案和组织健康体检等多种形式，致力于早期识别高血压和糖尿病患者，从源头提高这些疾病的早诊率和早治率。
3. 患者随访管理
- 加强对社区内高血压及糖尿病患者的随访管理，提升这两种疾病的规范管理和控制率。同时，增强患者自身管理能力，提升其健康知识和技能，以减少或延缓这些慢性病的并发症风险。
4. 建立综合防治模式
- 以社区卫生服务中心为基础，从群体和个体两个层面进行深度探索，构建区疾控中心的管理与评价体系。在这一过程中，寻求综合性医院的协助进行诊断和个体化治疗，形成高血压、糖尿病的综合防治机制。
5. 加强健康教育
- 通过定期举办高血压、糖尿病相关的知识讲座和社区宣传活动，普及这些疾病的防治知识，提升居民的健康意识，控制潜在危险因素。
6. 建立计算机档案管理系统
- 建立一个规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统，便于信息的存储和调用。
二、建档工作目标
1. 成立社区居民健康档案，基线调查覆盖率力争达到40%。
2. 高血压、糖尿病患者的健康档案需包括随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1. 至少发现并登记高血压患者100名。
2. 对至少20名患者进行规范管理，其血压控制率需达到60%及以上。
3. 识别并登记至少20名高危人群。
4. 确保高危人群每年有50%的检测比例。
5. 对高危人群的干预过程需有详细记录及效果评估。
6. 对35岁以上居民，确保至少60%的个体在3年内测量血压。
7. 提升居民高血压防治知识的知晓率至60%。
四、糖尿病工作目标
1. 识别并至少登记30名糖尿病患者。
2. 对至少15名患者进行规范化管理，确保其血糖控制率达到60%。
3. 至少发现并登记10名高危人群，确保他们每年有40%的检测比例。
4. 高危人群糖尿病防治知识的知晓率达到60%。
5. 对高危及普通人群实施健康教育，并有相应的记录和效果评估。
五、实施计划
- 慢病网络直报系统：建立并实施慢病网络直报系统及工作制度，针对社区内人群的高血压、糖尿病开展预防控制工作。
- 高血压和糖尿病管理：
1. 检出与登记高血压及糖尿病患者。
2. 开展随访管理及必要的转诊措施。
- 高危人群的干预：
1. 确定高危人群，采取主动筛查等措施进行健康指导。
2. 通过群体和个体结合的方法开展健康教育，定期测量相关指标。
- 健康促进普及：
1. 在社区设立防治知识宣传橱窗，定期更换内容。
2. 每月举办相关知识讲座和义诊活动，推广健康生活方式。
3. 在居民聚集地摆放宣传资料，并开展免费测量活动。
六、培训措施
- 根据《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》，对社区卫生服务中心的医务人员进行系统培训，以提高其专业能力和管理水平。
七、评估机制
1. 过程评估：动态管理高血压和糖尿病的建档情况，随访管理的执行、转诊情况，以及35岁患者的测量开展情况，并调查就诊者的满意度。
2. 效果评估：关注高血压、糖尿病防治知识的知晓率及相关行为改变的比例，监测血压和血糖控制情况及药物治疗的规范性。
八、督导与考核
1. 区卫生局将组织对各项工作的督导与考核，及时将意见反馈给相关单位，以便及时改进。
2. 各社区卫生服务中心需制定内部工作规范，开展自我检查以维持工作标准。
3. 考核指标：
- 高血压、糖尿病患者的建档率及合格率。
- 患者随访与管理的效果。
- 医务人员培训的质量及结果。
- 社区居民对高血压、糖尿病防治知识的知晓率提升。
回顾过去的一年，我科在中心领导的指导下，积极开展各项工作，圆满完成了既定目标，并取得了显著成绩。在新的一年即将开始之际，我们特制定××年工作计划，以确保全面落实中心对我科下达的各项工作任务。
一、加强健康教育与健康促进
我们将完善健康教育与健康促进工作，并组织多元化的健康教育活动。具体措施包括：
- 定期开展健康教育培训，以提升医护人员的专业素养与服务水平。
- 在辖区内定期举行健康讲座与知识咨询，普及常见病及多发病的防治知识。
- 设计并制作健康教育手册，免费发放给居民，帮助其了解健康知识。
- 及时更新健康教育专栏，确保内容的时效性与实用性。
二、落实禁烟工作
针对国家公共场所全面禁烟的要求，我们将结合我中心的实际情况，制定相关禁烟制度及具体的奖惩标准。我们计划：
- 设置禁烟健康教育专栏，发放禁烟宣传资料，并张贴禁烟标志。
- 在5月31日“世界无烟日”之际举办宣传活动，并组织中心工作人员进行禁烟知识培训与考核，提高员工的禁烟意识。
三、加强传染病管理
我们将认真遵守卫生局及疾控中心的要求，细致完成传染病的上报与管理工作：
- 根据《疫情报告制度》，全面落实传染病报告的责任，强化监督。
- 发现传染病患者或疑似病例时，及时进行上报。
- 计划在年中开展针对院内医务人员的传染病培训，增强其综合防控能力。
四、加强艾滋病监测与防治
在艾滋病监测方面，我们将设立专门的咨询室，制定监测报告册以详细记录就诊人员信息。我们的具体措施包括：
- 加大对艾滋病防治知识的宣传力度，通过常设宣传栏向患者传达相关信息。
- 与妇产科及检验科密切合作，确保孕产妇接受艾滋病检测并及时将血片上交疾控中心。
五、推进结核病防控工作
我们将按照疾控中心的要求，高度重视结核病的监测与防治。计划：
- 在发现结核病的24小时内，第一时间通过网络直报给疾控中心，确保无错报、漏报。
- 确保所有结核病患者都能够得到及时转诊，力求转诊率达到100%，转诊到位率超过95%。
- 在3月24日举行结核病防治宣传活动，并对全院医务人员进行相关知识的培训与考核。
六、严格死因监测与上报
我们将强化死因监测的管理，确保临床医生在规定的7天内上报死因证明，并进行网络直报，以杜绝漏报错报现象。在年中，我们还将对全院医生进行针对死因监测报告的培训，确保每位医生都能熟练掌握报告机制。
七、积极响应疟疾防控
积极响应全球疟疾基金会的号召，我们将与检验科协作，开展发热病人疟疾镜检工作，合理分配工作，做好相关信息登记与月报统计，确保按时上报各类数据并及时反馈给疾控中心。
八、落实妇幼保健及计划免疫
我们将严格按照市卫生局及妇幼保健院的要求，细致完成妇幼保健及计划免疫的相关工作，做好各类统计与审核，确保新生儿缺陷及5岁以下儿童死亡报告的精准上报。同时，我们将与妇产科通力合作，确保艾滋、梅毒、乙肝母婴阻断工作落实到位。
九、做好残疾人鉴定工作
为了改善残疾人的生活质量，我科将严格按照残联及院领导小组的指示，认真进行残疾鉴定，确保公正、透明、不弄虚作假，热情服务，真心帮助残疾人解决实际问题。
在新的一年里，我科将继续在市卫生局及疾控中心的指导下，团结协作，落实每一项工作，达成医院交给我们的目标任务，为公众的健康安全贡献力量。
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