2025年年社区卫生服务实施计划概览(精选10篇)

标题：2024年社区卫生服务工作计划

内容：

一、工作目标

全面落实国家基本公共卫生服务项目，涵盖居民健康档案的建立、健康教育、疫苗接种、传染病控制、0-6岁儿童保健、孕产妇健康、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督与协管、中医药健康管理等12个重要领域。具体目标如下：

1. 实现居民电子健康档案建档率达到90%以上，体检覆盖率达到30%，健康档案利用率达到50%。

2. 高血压和糖尿病的管理率分别提高到75%以上；65岁及以上老年人健康管理的覆盖率达到80%以上；重性精神疾病患者纳入管理的比例达到80%，所有识别出的患者在征得同意后均被纳入监测。

3. 传染病疫情的报告率要达到100%，针对重要传染病的调查和处理时效性也需达到100%。

4. 儿童免疫接种率必须达到95%以上。

5. 0-6岁儿童健康管理档案的覆盖率达到90%以上，孕产妇健康管理率也需达到90%。

6. 居民基本健康知识的认知率、健康行为的形成率和健康技能的掌握率分别需达到75%、65%和60%。

7. 中医药健康管理的目标人群覆盖率要达到50%以上。

8. 积极开展卫生监督与协管服务。

二、工作内容

（１）建立居民健康档案；

（２）实施健康教育；

（３）开展预防接种；

（４）进行0-6岁儿童的健康管理；

（５）推动孕产妇健康服务；

（６）强化老年人健康管理；

（７）实施慢性病患者的健康管理；

（８）进行重性精神疾病患者的管理；

（９）及时报告和处理传染病及公共卫生突发事件；

（１０）开展卫生监督与协管；

（１１）实施中医药健康管理。

三、具体实施

1. 根据《国家基本公共卫生服务规范2024版》，结合本地区的实际情况，实施各项公共卫生服务项目。

2. 制定切实可行的实施方案，将12项工作目标合理分配至每个月，并落实至负责个人，确保工作质量，避免仓促推进。

四、保障措施

1. 加强组织领导，成立公共卫生服务工作小组，由卫生院院长负责整体规划与执行。

2. 开展学习与培训，积极参与上级部门的培训，并通过自学和交流增进知识，确保乡村医生的培训到位。

3. 建立绩效考核体系，实行季度考核，并将考核结果与绩效工资及补助挂钩。

4. 强化宣传和教育，利用多种渠道宣传基本公共卫生服务的重要性，提高居民健康意识，鼓励居民参与，为服务的开展营造良好的舆论环境，确保公共卫生服务项目顺利进行。

2023年社区卫生服务工作计划

一、优化社区卫生服务机构的设立与管理

1. 构建完善的社区卫生服务网络

在考虑到区域卫生资源、服务半径及人口动态等多种因素的基础上，科学制定社区卫生服务机构发展规划，实现服务网络的系统完善。新建居住区或旧城改造时，务必同步设置相应的社区卫生服务设施，并鼓励与老年护理机构合作。

2. 促进社会资本参与医疗服务

城市社区卫生服务的核心是卫生服务中心和站点，鼓励社会力量设立基层医疗机构，满足居民多样化的健康需求，探索政府购买服务以支持社会办医。

3. 规范全科医生执照注册

临床医师如接受全科医疗培训或取得相应资格，需注册为全科医学专业；各地应在2023年6月底前完成合规医师的注册变更工作。

4. 改善服务环境

提升社区卫生服务机构的就诊环境，确保区域整洁与舒适，赋予人文关怀。引入自助服务设施，提升居民就诊体验，同时保障患者隐私和无障碍需求。

二、增强社区医疗与公共卫生服务的能力

1. 提升医疗服务能力

强化全科及中医科室建设，增设常见疾病的治疗和康复设施，以提升对慢性病的管理能力。

2. 加强与公立医院的合作

鼓励社区卫生机构与公立医院建立长期协作关系，通过优先安排转诊患者，加强医务人员的多点执业，以提升综合服务能力。

3. 实施公共卫生服务项目

定期开展社区卫生评估，实施国家公共卫生服务项目，扩大服务对象的覆盖面，确保服务质量与效率。

4. 倡导中医药服务

在基本医疗与公共卫生服务中推广中医药，实施健康评估及干预服务，提升社区居民的健康意识。

5. 优化人才队伍建设

配置合理的人员结构，鼓励医学毕业生参与全科医学培训，并加强在职培训，提高社区卫生服务水平。

三、变革服务模式，推进基层签约服务

1. 加强签约医生团队建设

建立由专业医院医生与基层医务人员组成的团队，提供全面、有效的健康管理服务，计划到2023年实现家庭拥有一名合格的签约医生。

2. 推动基层签约服务

建立以老年人、慢性病患者为重点的签约服务，逐步扩大宣传与参与范围，建设居民与签约医生的便利联系。

3. 强化便民服务措施

合理安排就诊时间，提供预约服务和上门探访，通过社区护理服务满足居民的需求。

4. 照顾流动人口的卫生服务

将流动人口纳入社区卫生服务的范围，确保他们同等享受基本公共卫生服务，提高健康教育与防控能力。

5. 扩展社区卫生服务功能

根据居民需求，增加服务内容和合作形式，鼓励居民参与健康管理，提升自我保健意识。

四、加强社区卫生服务的保障与监督

1. 提升医疗质量与安全

遵循医疗质量管理规范，确保医疗器械与设施的安全与卫生，实施严格的消毒和检查，促进医疗安全。

2. 强化信息化支持

利用电子健康档案平台，实现信息整合与数据共享，提升卫生服务的效率与准确性。

3. 增强政策支持与绩效评估

落实财政补助与人事安排等政策，建立健全管理与绩效考核制度，促进社区卫生服务的改进与居民满意度的提升。

标题：{year}社区卫生服务工作计划

内容：

一、确立工作原则

深入执行《xx区提升城市卫生环境实施方案》，结合社区实际，从改善环境入手，以增强所有工作人员的卫生意识为重点，全面提升社区卫生水平及居民健康素养。保证科学管理，激励全员参与，竭力达成社区卫生改善的各项目标及任务。

二、健全卫生组织与制度建设

1、建立健全领导体系，明确各部门负责人及其职责，确保责任到位，层层落实。

2、加强卫生宣传工作，通过多渠道推广健康文明的生活方式及卫生知识，营造良好的舆论环境，促进文明习惯的养成。

3、确保资金支持，提供必要的资金、设备和工具保障。

三、社区环境卫生保障

1、坚持每日对小区进行两次清扫，并于每周五开展大扫除，每月组织大整治活动。

2、定期组织社区大扫除，并联合监督，及时公示评比结果。

3、开展“文明社区”流动评比活动，鼓励社区文明行为，引导居民养成健康向上的生活方式。

四、社区健康知识传播

1、定期开展黑板报和宣传窗的布置，传播卫生保健知识，提升居民的卫生习惯。

2、按照计划组织卫生知识讲座，特别关注季节性和传染病的防控知识。

3、确保健康教育课程开课率达100%，做好备课和定期检查。

4、严格按照卫生创建要求推进工作，不断提升创建质量。

5、全面提升居民健康知识传播教育，确保知识及格率和知晓率的预期目标。

五、疾病综合防治工作

1、加强眼部健康教育，进行视力检查，控制近视发生率。

2、贯彻《传染病防治法》，重点加强流感、结核、肝炎等疾病的防治，落实相关防控措施，及时隔离发现的传染病，并执行必要的消毒措施。

六、开展“四害”控制工作

根据上级指示，定期和临时相结合进行“四害”灭除，定期对小区绿化和卫生死角进行灭蝇药物喷洒，并使用灭鼠诱饵，消灭“四害”滋生源，保持密度在安全标准之内。

七、持续进行丰富的卫生和健康教育活动

1、开展社区“健康教育宣传月”，通过活动推广，增强居民健康知识，提高健康行为形成率，为社区卫生目标创造良好的环境。

2、继续组织未成年人参与“携手共创美好环境”活动，鼓励辖区单位深入社区宣传卫生和健康知识。

3、推行“卫生知识进课堂”，利用学校教育向青少年传播卫生信息。

4、积极推广控烟工作。

八、完善卫生资料的管理与整理

坚决开展卫生资料的系统整理工作，及时收集和整理与创建工作相关的文档、材料和照片，使数据管理科学、规范且丰富。

社区卫生服务工作计划

一、增强社区卫生服务的品牌意识

1. 加强社区卫生服务的专业人才培养。

2. 积极推动示范中心的创建工作，以响应国家医疗改革的号召，不断提升服务档次。

3. 严格按照国家基本公共卫生服务规范，对其中9个类别进行规范化管理。

二、落实社区卫生服务政策

认真执行上级卫生主管部门的各项政策，深入理解所有传达的文件精神，规划具体实施方案。持续加强妇幼保健及健康教育，逐步实现基本公共卫生服务的均等化。

三、完善组织管理，提升服务能力

进一步加强社区卫生服务中心的组织和制度建设，提高服务能力。今年将继续为常住人口建立统一且规范的健康档案，重点关注老年人、妇女儿童及慢性病人群。已建立的健康档案需进行规范化管理，以发挥其实际效用。新的健康档案更新覆盖率计划达到80%并注重慢性病老人的健康管理，探索“首诊在中心，大病去医院，双向转诊，分级负责”的管理模式。

四、提升社区卫生服务队伍的素质

1. 加强对社区卫生服务人员的培训，未培训人员需参加由市级卫生行政部门认可的全科医师及护理岗位培训。

2. 每周组织中心人员学习全科医学与社区卫生服务的新理念与技能，继续推进全科团队的培训工作。

五、完善社区卫生服务的主要职能

1. 确保预防保健制度的有效实施。

2. 为居民提供高质量、便捷的医疗服务。

3. 提高应对突发公共卫生事件的应变能力。

六、加强社区卫生服务的监督管理

1. 定期迎接卫生行政部门的监督检查，并对发现的问题进行整改。

2. 积极配合卫生行政部门对服务人员的法律法规及医疗护理规范进行培训。

3. 认真研究医疗事故的防范预案，强化医疗质量管理。

七、开展健康管理工作

随着不良生活方式引发的疾病增多，家庭和社会面临沉重的医疗费用负担。我们需重新审视社区卫生服务的职能，将医院康复后的患者带回社区，进行整体健康与疾病的有效管理。新的一年，我们将启动健康管理工作，进行大胆创新，计划设立健康教育和慢性病管理的试点，举办防病知识讲座，并通过展板等形式广泛展开健康教育，特别针对儿童、青少年、老年人及其他高危人群，旨在提升辖区总体健康水平。

{year}社区卫生服务工作安排

　　(一)持续推进基本公共卫生服务均等化的各项任务。{year}年是卫生服务均等化工作深入落实的重要一年，面临的挑战较大。因此，乡村医生需在三月底之前完成前期工作的总结，具体包括健康档案建立情况、服务对象人数、慢性病管理、65岁以上老人、儿童及孕产妇的统计等；自四月一日起，正式开展年度体检工作。各村卫生所及乡村医生需按规定及时分配和细化工作任务，确保各项工作如期进行。

　　(二)完善已管对象的管理规范化工作。对于已创建的居民健康档案，需及时进行整理归档。慢性病与重性精神疾病患者、65岁以下老年人的随访工作应合理安排，分类管理并分解具体任务，指导健康随访活动顺利开展，规范各类工作表格的使用，以确保管理工作的有序进行。

　　(三)强化居民健康体检工作。对已有档案但尚未体检的居民需按照要求进行科学安排，尤其要总结以往工作的经验教训，体检可选择入户或集中统一在卫生所进行，确保体检工作的顺利开展。乡村医生应结合自身特点，积极与其他工作人员沟通协调，确保工作切实可行。

　　(四)增强健康教育的实施力度。根据防保站及村卫生所的考核标准，明确各自的健康教育职责，制定健康讲座和咨询活动计划，并进行宣传栏建设，及时更新内容，落实各类日常健康教育活动。同时，注重健康教育的创新，针对重点人群、重点地区及特定时段积极推进健康教育活动，尤其要加强村卫生所的健康教育工作资源的收集与整理。

　　(五)细化站内职责，强化团队协作。对均等化工作的细节进行明确分工，确保每位工作人员在完成自身任务的同时，与其他同事紧密配合，全面指导档案建立工作。每名员工均需记录监督和检查情况，下乡时详细记录工作进展。

　　(六)夯实现有基础工作。着重进行基础资料的整理，以档案管理的方式分类归档，防保站和村卫生所需设立档案柜。重视报表的及时上报工作，通过考核标准分析问题、理清思路、深入总结不足，持续完善日常工作，提升公共卫生服务的整体水平。

标题：{year}社区健康服务发展计划

内容：

一、工作目标

不断优化社区公共健康服务，认真落实国家医疗改革政策，充分发挥我们在服务居民中的优势，借助所掌握的专业知识与技能，解决社区内常见病和多发病的诊治问题。确保社区居民能够在第一时间获得医疗服务，切实实现“重大疾病就医于医院，普通疾病在社区解决”的目标。

二、完善社区健康服务体系

1、健康宣教

开展丰富多样的健康教育与促进活动，普及健康知识，提高社区居民的健康意识和自我保健能力，促进整体健康水平的提升，尤其是针对社区居民的健康素养进行重点教育，进一步提升居民的健康知识知晓率与健康行为养成。结合卫生宣传日，联合医院组织义诊、咨询、讲座等形式的宣传活动，确保内容丰富、通俗易懂，受到居民欢迎。全年至少开展6次健康讲座和义诊咨询活动，每月发布一期健康宣传墙报或板报。

2、重点人群管理

20xx年工作重点将放在对孕产妇、儿童、重症精神病患者、高血压、糖尿病等慢性疾病患者及60岁以上老年人的管理上，帮助医院完善“3+X”工作机制：全面掌握辖区内的重点人群信息，规范建档，提供持续、综合且适宜的服务；日常工作中及时筛查重点人群，创建专门档案进行重点管理；对已建档的人员进行定期随访，根据其健康状况提供科学、合理的干预措施，落实慢性病的三级预防，让老年人和慢病患者切实感受到社区卫生服务的实际成效。

3、计划免疫

加强辖区内儿童及流动儿童疫苗接种管理，积极配合医院开展调查，及时、准确掌握儿童和流动儿童的免疫资料，发现未按要求完成免疫计划的儿童，及时进行补种，并根据规定上传接种信息。

4、医疗服务

提升社区内常见病和多发病的诊疗水平，严格把控门诊病例、处方及出诊记录等医疗文书的规范书写，努力提高医疗服务质量，争取门诊量有新的突破，认真遵守医疗职业道德规范，规范卫生服务的各项操作。

5、继续推进居民健康档案建设

在20xx年度将继续为社区居民建立和完善健康档案，确保档案的真实有效，实施统一编码，规范化管理档案信息，做好健康信息的录入工作。

三、提升素质，提高医疗服务质量。

20xx年我们将持续学习专业知识，参加国家执业医师考试，加强自身能力的提升，更好地为广大居民提供优质服务。

2024社区卫生服务工作计划

一、进一步完善健康档案系统

依据《省基本公共卫生服务规范》，加强对健康档案管理的培训与指导，充分发挥项目管理职能，统一驻村医生的工作记录格式，继续充实和完善城乡居民健康档案中的家庭及个人信息。确保健康档案中的数据完整、真实、和准确，同时定期对档案信息进行更新和维护，保持健康档案的时效性和连续性。调整城区社区卫生服务责任区域，解决服务过程中出现的问题，全面提升城区社区卫生服务的规范性，力争实现全县城镇居民健康档案的建档比例达到85%。

二、加强村卫生室一体化管理模式

持续推进社区卫生服务机构的改造与提升，确保各项建设工作按规划完成。增强村卫生服务室的一体化管理，整合乡村卫生资源，强化对卫生室的监督，严格按照“六统一”原则执行，包括统一人员准入、统一专业管理、统一药品器械管理、统一财务管理、统一绩效考核等，巩固综合型的乡村卫生服务管理体系。全面实施HIS系统，确保患者看病登记、取药开处方、收费出收据和进药有凭证，确保居民享受到优质、经济的基本医疗和公共卫生服务。

三、推进老年人健康监测与参保体检

继续开展重点人群为主的城乡居民健康体检工作，确保60岁以上老年人的健康检查和管理覆盖率达到65%以上；中小学生和儿童的体检率达到90%以上。各地区应制定切实可行的年度健康体检计划，在地方政府与村委会的支持下，采取以村为主、医院为辅的模式，保证体检项目的全面性与质量，及时反馈体检信息，确保所有结果录入居民健康档案并实现动态管理。

四、建立“网格化服务与组团式管理”机制

根据“关口前移，重心下沉”的原则，加强驻村医生的管理，积极开展主动上门和巡回医疗服务，强化对驻村医生的培训及现场指导，提高其服务技能与质量。同时，提升长期病患者对驻村医生的跟进服务依从性与主动性，提高患者服药率和控制效果。继续为全科医生的签约服务拓展“网格化管理、组团式服务”模式，力争在前一年的基础上，提升全科医生的签约服务率达10%以上。

{year}社区卫生服务工作计划

一、目标任务

1. 继续巩固国家卫生县城创建成果，健全环境卫生管理机制，完善考核制度。改善城市和乡村居民的环境面貌，鼓励开展群众性爱国卫生运动，深化卫生村及卫生先进单位的创建工作，力争创建1个市级卫生村和3个卫生先进单位。

2. 利用医药体制改革的机会，落实基本药物制度，确保公共卫生服务均等化，进一步规范社区卫生服务，确保医疗卫生和公共卫生的安全。

3. 进一步加强食品安全管理，巩固市级食品安全街道的成就。推进食品安全“三网”建设，深化食品卫生监督管理，强化药品安全监管，确保全年无食品药品安全事故。

4. 完善合作医疗和健康体检工作，确保城乡居民合作医疗参保率保持在98%以上，加强基金的使用管理，提升报销服务质量。实施居民健康体检，使健康体检率达70%以上，妇女常见病普查率达85%，并完善居民健康档案。

5. 加强疾病预防控制，增强传染病的宣传和监测，强化职业病危害防治，确保全年无传染病和地方病的发生。

6. 深化社区责任医生制度，明确工作任务和考核机制，提高服务水平。

7. 加强城乡健康教育，提高居民的健康意识，确保每户农户至少获得1份健康教育宣传资料，居民基本卫生知识知晓率达85%以上。

8. 积极开展农村卫生厕所建设工作，结合村庄整治，鼓励农户建设无害化卫生厕所，全年实现新增户厕60户以上。

9. 开展常态化的病媒生物防治工作，确保病媒生物密度监测和治理工作效果显著。

二、工作措施

1. 以国家卫生县城复查为契机，改善环境卫生面貌。公共卫生管理是城乡发展和改善面貌的关键任务，各单位须将公共卫生工作列为重点，建立完善的工作机制，增强经费投入，提升服务能力。

a. 完善环境卫生管理和考核机制，增加卫生设施投入，稳定保洁队伍，确保环境卫生得到有效管理。

b. 加大爱国卫生运动力度，充分利用节假日开展集中整治和动员活动。

c. 继续加强农村改厕和病媒生物防治工作，引导农户建造无害化厕所及开展病媒生物防治活动。

2. 以促进健康生活方式为载体，加强宣传和氛围营造。

a. 建立健康教育阵地，开展健康教育活动，利用各种传播渠道进行健康知识宣传。

b. 通过创建示范社区和青少年健康活动，引导群众摒弃不良生活习惯，提升卫生知识和健康行为的知晓率。

3. 以完善公共卫生工作机制为基础，提升管理服务能力。

a. 强化疾病预防和控制，确保儿童计划免疫工程和传染病防控措施有效落实。

b. 加强社区医疗卫生一体化管理，完备相关制度，提升社区卫生服务能力。

c. 加强食品安全监管，落实食品药品责任制，配合各部门开展专项整治活动。

4. 以加强合作医疗资金管理为重点，提升管理服务水平。

a. 加强卫生医疗机构的实时报销管理，确保补偿资金及时到位。

b. 加强健康体检工作，探索提高体检质量的方法，同时完善后续服务和居民健康档案的建立。

标题：{year}社区卫生服务推进计划

一、工作目标

在20xx年国家基本公共卫生服务项目全面推广的基础上，20xx年我县将进一步加速国家基本公共卫生服务项目的实施，明确公共卫生服务的责任主体，将服务网络延伸至基层和农村地区。到20xx年，力求实现国家基本公共卫生服务的高度普及，显著缩小城乡公共卫生服务的差距。

二、基本原则

1、坚持政府主导，确保服务的公益性与公平性，通过项目化的形式向城乡居民免费提供基本公共卫生服务。

2、统筹考虑城乡及区域发展，着力减少不同地区和人群之间的服务差异，推动基本公共卫生服务的均等化，从而实现卫生事业与社会经济的协调发展。

3、优先解决当下亟需应对的公共卫生问题，针对性地实施相关服务，努力提升公共卫生服务的公平性。

4、结合资源整合与开发，优化利用现有的卫生资源，以有限的投入实现最佳的健康效益。

5、注重提供高质量、高效率的服务，强化监管机制，确保城乡居民平等享有基本公共卫生服务，持续提升公众健康水平。

三、主要任务

当前，我县将依据全省的统一部署，实施9项基本公共卫生服务项目，包括建立居民健康档案、开展健康教育、推进预防接种、预防和控制传染病、进行高血压和糖尿病等慢性病的管理、儿童及孕产妇保健及老年人健康服务。具体实施目标见附表。

1、建立居民健康档案

重点关注妇女、儿童、老年人、残疾人和慢性病患者等群体，在自愿的基础上为辖区常住居民建立规范的健康档案，内容应包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录，并定期更新，逐步实现信息化管理。预计到20xx年，城市居民建档率达到70%，农村为50%；65岁以上老年人中，城市和农村的建档率分别达到80%和70%。

2、健康教育

围绕健康知识、优生优育及区域性健康问题等内容，为城乡居民提供健康教育信息、咨询服务，设置并定期更新健康宣传栏，开展健康知识讲座等活动。每年向居民发放健康教育材料，城市社区卫生服务中心发放不少于20种，农村卫生院和村卫生室不少于12种；组织健康教育咨询活动6次以上，健康讲座12次以上。到20xx年，力争《中国公民健康素养66条》的宣传普及率在城市达到90%，农村70%。

3、预防接种

为适龄儿童接种国家免疫规划中的各类疫苗，及时发现并报告接种后异常反应并协助处理。目标是，6岁以下儿童的建卡率达到98%，到20xx年一类疫苗的基础免疫接种率为95%以上，并确保乙肝疫苗及麻疹疫苗的及时接种率均超过90%。

4、传染病防治

及时登记并报告辖区内的传染病和疑似病例，参与疫点的现场处理；积极开展结核病、艾滋病等传染病的防治知识宣传。确保到20xx年传染病疫情报告率与及时率达到xx0%。

5、儿童保健

为0-36个月的婴幼儿建立儿童保健手册，进行新生儿访视及系统保健管理，进行至少两次新生儿访视和一年内不少于四次的保健。内容包括身体检查、生长发育监测与健康指导。到20xx年，儿童系统保健管理率期望在城市达到90%，农村80%。

2023社区健康服务工作规划

一、工作目标

稳步推进慢性疾病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率要达到70%以上，规范管理率达到80%以上，控制率力争超过30%；建立自我管理小组，并确保自我管理活动覆盖率达到30%以上；门诊35岁以上人群就诊时测量血压的覆盖率必须达到100%；慢病监测报告率争取达到95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率同样要达到95%以上，同时高危人群的主动监测覆盖率要达到100%。

（一）高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者超过800例；

2、至少对700名患者实施规范化管理，血压控制率不低于60%；

3、辨识并至少登记100名高危人群；

4、高危人群每年至少测血压比例达到50%；

5、高危人群的干预措施及效果必须有记录；

6、35岁以上居民每年至少测1次血压的比例争取达到60%；

7、居民高血压防治知识的知晓率要达到60%。

（二）糖尿病工作目标

1、发现并登记240名糖尿病患者；

2、对其中至少200名糖尿病患者进行规范管理，血糖控制率需达到60%；

3、登记至少30名高危人群，要求每年至少测1次血糖的比例达到40%；

4、高危人群防治知识知晓率达到60%；

5、对高危人群及普通人群进行健康教育，并需要有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率力争达到50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群的发现与干预：进一步完善门诊35岁以上人群的血压测量登记制度, 确保测血压的覆盖率和登记率均达到100%，并利用95%以上的测量和慢病患者数据进行分析；在社区和乡村卫生室层面，积极开展慢病高危人群的监测，及时发现并管理高血压和糖尿病患者。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者的登记建档率须达到70%以上，建卡率要确保100%；主要通过门诊随访提供服务，并辅以入户随访，认真进行已有档案慢性病患者的常规管理，每年提供不少于4次的随访服务，并确保信息的真实性；持续开展慢病患者的自我管理活动，巩固往年的成果，自我管理活动辖区覆盖率必须达到30%，信息利用率要达到100%；对已管理的高血压和糖尿病患者进行全面健康体检，并与65岁以上老年人的健康体检或随访相结合，执行系统化管理，确保规范化管理率达到85%以上，血压和血糖控制率达到30%以上。

3、加强慢病监测报告工作，确保各级医疗机构、村卫生室对脑卒中和冠心病监测的登记制度落实，实行门诊医生负责制，并对登记情况进行监督。

4、有效利用信息数据，年底对管理系统的高血压和糖尿病患者进行全面统计分析，形成年度报告，从而准确评估辖区内慢病患者的管理情况。

三、培训

依据相关指南，对村卫生室乡医进行高血压和糖尿病的培训，以提升管理质量。

四、评估

1、过程评估：关注高血压、糖尿病建档及动态管理情况、随访管理执行情况等；

2、效果评估：测定防治知识知晓率、相关风险行为改变情况及疾病控制情况。

五、督导和考核

1、中心将负责对辖区村卫生室进行督导考核，并将及时反馈考核意见。

2、各村卫生室需制定内部管理制度及质量控制流程，强化自查。